Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Рак груди

C50 Злокачественные новообразования молочной железы

Рак груди
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Среди злокачественных опухолей, встречающихся у женщин, рак молочной железы занимает по частоте первое место. Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет и составляет 65–70 случаев на 100 000 женского населения в год.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

 

Причины злокачественных новообразований молочной железы

Генетические аспекты:

  • Различают спорадический, семейный и генетически предрасположенный рак молочной железы:
    • Спорадический рак молочной железы (около 68%) — нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в двух поколениях
    • Семейный рак (около 23%) — случаи рака молочной железы у одного или нескольких кровных родственников по материнской линии
    • Генетически предрасположенный рак (около 9%) — случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак (яичников, толстой кишки)
  • Гены предрасположенности к развитию рака молочной железы — BRCA1 (113705, 17q21, Â) и BRCA2. В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания раком молочной железы у родственников 1 - й и 2 - й степени родства и раком яичников. Примерно у 1 из 400 женщин в США имеется мутация гена BRCA1. При наличии гена BRCA1 рак молочной железы развивается в 85% случаев. Мужчины — носители мутантного гена BRCA2 — подвержены высокому риску развития рака молочной железы
  • При генетической предрасположенности к раковым заболеваниям возможно одновременное развитие рака и в других органах:
    • SBLA - синдром (рак молочной железы, головного мозга; опухоль лёгких, гортани, лейкемия и опухоль коры надпочечников)
    • Болезнь Каудена (раково - ассоциированный генодерматоз, включая поражение кожи лица, кистей и стоп с более высокой частотой рака щитовидной железы, полипоза и рака толстой кишки)
    • Рак молочной железы, яичника и эндометрия при мутациях гена межклеточных взаимодействий Е - кадгерина
  • см. также Синдром Линча (Синдромы разные).

Факторы риска:

  • Женский пол
  • Раннее менархе (до 12 лет)
  • Позднее наступление менопаузы (после 55 лет)
  • Поздние первые роды (после 30 лет), и нерожавшие женщины
  • Возраст старше 50 лет
  • Атипическая гиперплазия ткани молочной железы
  • Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых родственниц в пременопаузе)
  • Мутации генов BRCA - 1, BRCA - 2 и BRCA - 3, гена Е - кадгерина (192090, 16q22.1, CDH1, UVO, Â)
  • Рак молочной железы в анамнезе.
    Классификация
    Гистологические типы опухолей молочной железы:
  • Неинфильтрирующие:
    • Внутрипротоковый рак in situ
    • Дольковый рак in situ
  • Инфильтрирующие:
    • Инфильтрирующий протоковый рак
    • Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента
    • Инфильтрирующий дольковый рак
    • Слизистый (медуллярный) рак
    • Папиллярный рак
    • Тубулярный рак
    • Аденокистозный рак
    • Секреторный рак
    • Апокринный рак
    • Рак с метаплазией
    • Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы)
    • Саркома
    • Лимфома (первичная)
    • Метастазы опухолей других органов. Кроме гистологического строения, устанавливают степень дифференцировки, наличие инвазии сосудов, расширенного протокового компонента, лечебного патоморфоза.
      Состояние рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR). Около 60–70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ER+
    • ER+ опухоли чаще отмечают в постменопаузе
    • ER– опухоли чаще наблюдают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с ER– первичными раками молочной железы в последующем регистрируют развитие рецидивных ER+ опухолей.
      Молекулярные прогностические маркёры. Гиперэкспрессия HER - 2/neu онкогена определяется в ткани опухоли примерно у трети больных и ассоциируется с плохим прогнозом. Она также свидетельствует о чувствительности опухоли к химиотерапии и малой чувствительности к тамоксифену.

Клинические стадии основаны на классификации TNM (см. также Опухоль, стадии)

  • Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. 5 - летняя выживаемость — 85%
  • Стадия II: опухоль 2–5 см в диаметре; имеются метастазы в подвижных подмышечные лимфатических узлах; отсутствие отдалённых метастазов. 5 - летняя выживаемость — 66%
  • Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре; возможно локальное прорастание; пальпируют спаянные подмышечные лимфатические узлы, возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы; отдалённых метастазов нет. 5 - летняя выживаемость — 41%
  • Стадия IV характеризуется отдалёнными метастазами. 5 - летняя выживаемость — 10%.
    Клинические формы опухоли
  • Узловая форма встречается наиболее часто. При пальпации: плотное, округлое, бугристое образование, нередко малоподвижное. В случае расположения под соском возможно его отклонение в сторону, фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Размеры опухоли не зависят от менструального цикла и положения тела больной (опухоль не уменьшается в положении лёжа). Лимфатический отёк кожи (лимонная корка) — поздний симптом.
  • Отёчно - инфильтративная форма отличается злокачественностью течения. Опухоль быстро растёт, распространяясь по всей железе, и даже в начальной стадии не имеет чётких границ. Консистенция опухоли — тестоватая; очертания — расплывчатые. Опухоль быстро инфильтрирует ткань железы, а также окружающую клетчатку, кожу, фасции, мышцы. Иногда в глубине инфильтрированных тканей пальпируют более плотные участки. Кожа быстро вовлекается в процесс и спаивается с опухолью. Сосок и ареола деформируются и подтягиваются к опухоли. Рано наступает фиксация опухоли к грудной стенке с ограничением её подвижности. Регионарные лимфатические узлы рано поражаются метастазами и определяются в виде конгломератов, спаянных между собой.
  • Болезнь Педжета (см. Рак соска и ареолы молочной железы).
  • Рожистоподобная форма — опухолевый процесс в железе сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40° C) температурой. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография.
  • Маститоподобная форма — молочная железа увеличена за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Часто наблюдается повышение температуры, хотя и не обязательно до высоких цифр. Лейкоцитоза нет. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно - геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография.
  • Оккультный рак. Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Часто больных долго лечат от лимфаденита "инфекционной" природы и больные попадают к специалистам поздно. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

ДИАГНОСТИКА
Общие положения. Симптомы зависят от клинической формы опухоли и стадии заболевания. Наиболее частая локализация опухоли — верхненаружный квадрант молочной железы. Для уточнения диагноза используется маммография, УЗИ, КТ, сцинтиграфия. С целью морфологической верификации выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию или трепан - биопсию, при их неинформативности — эксцизионная биопсия в объёме лампэктомии. В распространённых стадиях показано сканирование костей, УЗИ, КТ печени, яичников, надпочечников (для исключения отдалённых метастазов).

  • Ранняя диагностика. Обычное самообследование и клинический осмотр молочной железы, скрининговая маммография способствуют ранней диагностике рака молочной железы.
    • Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы не препятствует обнаружению опухоли. Цель самообследования не поиск опухоли, а оценка состояния молочной железы (исключить негативный психологический эффект самообследования).
    • Маммография. Всем женщинам в возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение маммографии 1 раз в 2 года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно. Женщинам старше 75 лет скрининговая маммография не показана. Женщинам с семейным анамнезом рака молочной железы, рекомендована ежегодная маммография начиная с возраста на 5 лет меньше возраста заболевшей родственницы.
  • Генетическое тестирование проводят для подтверждения или исключения наличия генов BRCA - 1, BRCA - 2 и BRCA - 3. Носителям этих генов возможно выполнение профилактической мастэктомии с реконструкцией железы. В случае исключения возможности такого вмешательства, тестирование не показано, рекомендуется клинический и маммографический скрининг.

Лечение рака груди

рака молочной железы чаще всего комплексное (хирургическое, химиотерапия, лучевая и гормональная терапия).
Тактика лечения. Определение методов лечения и очерёдность их использования решает консилиум хирурга - онколога, радиолога и химиотерапевта. Для принятия решения необходимо:

  • Полное клиническое обследование
  • Определение стадии заболевания
  • Обсуждение с больной возможных и приемлемых способов и методов лечения, возможности реконструкции (в т.ч. одномоментной) молочной железы
  • Согласие больной на предложенное лечение.
    Выбор метода лечения проводят с учётом следующих основных положений:
  • Размеры и локализация первичной опухоли. При локализации опухоли в медиальном или центральном квадрантах молочной железы необходимо воздействовать на зоны возможного регионарного метастазирования: парастернальные, подключичные и надключичные лимфатические узлы.
  • Наличие метастатического поражения лимфатических узлов (определяют необходимость адъювантного или неоадъювантного лечения) и отдалённого метастазирования.
  • Общее состояние больной: преклонный возраст, сердечно - сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др. тяжёлые соматические заболевания — показания для выбора щадящих методов лечения.

Хирургическое лечение

  • Типы оперативных вмешательств:
    • Радикальные (излечение больной)
    • «Условно радикальные» (возможно излечение больной)
    • Паллиативные (цель — не излечение, а улучшение общего состояния и улучшение качества жизни больной за счёт удаления очага интоксикации при распадающихся, кровоточащих опухолях).
  • Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы:
    • стадия болезни
    • размер опухоли
    • локализации опухоли в молочной железе
    • размер и форма молочной железы
    • число опухолевых очагов в молочной железе
    • имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства
    • желание больной сохранить молочную железу.
  • Виды операций:
    • Лампэктомия (секторальная резекция) и послеоперационное облучение применяют при раке in situ и при небольших первичных опухолях (менее 4 см), дополняя лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1 - го и 2 - го уровня) из отдельного доступа. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения их поражения (установление стадии заболевания и показаний к адъювантной химиотерапии)
    • Квадрантэктомия (парциальная мастэктомия, радикальная резекция по Блохину) — широкое иссечение ткани железы с опухолью от сосково - ареолярного комплекса до края железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами
    • Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1 - го уровня
    • Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) — удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей
    • Радикальная мастэктомия Холстеда (в настоящее время делают только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу). Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу. Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки. Операция Холстеда приводит к существенным функциональным нарушениям
    • Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом через 1 год после окончания лечения и проведения контрольного обследования.
  • Доказано, что при проведении адекватного комплекса лечебных мероприятий, органосохраняющее лечение не менее эффективно, чем модифицированная мастэктомия, однако возможность сохранения железы имеется не у всех больных.
  • Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе:
    • Крупная опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата (при эффективности неоадъювантной терапии возможна и органосохраняющая операция)
    • Распространённый внутрипротоковый рост опухоли
    • Расположение первичных опухолей вблизи соска
    • Более одной опухоли в молочной железе

Противопоказания к лучевой терапии

  • Противопоказания к хирургическому лечению:
    • Распространённость опухолевого процесса
    • рожистоподобный рак
    • распространённый отёк кожи молочной железы, грудной стенки
    • отёк верхней конечности при множественных метастазах в лимфатических узлах
    • обширное изъязвление кожи
    • прорастание опухолью грудной стенки.
  • Общие противопоказания:
    • Тяжёлая сердечно - сосудистая недостаточность
    • Выраженные нарушения обменных процессов (декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлая почечная, печёночная недостаточность)
    • Нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

  • Предоперационная. После морфологического подтверждения диагноза показано проведение курса предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
  • Послеоперационная. После органосохраняющего лечения проводят лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов. Послеоперационное облучение показано и после выполнения мастэктомии, в случае прорастания большой грудной мышцы или наличия метастазов более чем в четырёх лимфатических узлах.
  • При необходимости проведения адъювантной химиотерапии, лучевую терапию проводят после её завершения либо конкурентно.
  • Облучение подмышечной впадины после аксиллярной лимфаденэктомии повышает риск отёка верхней конечности.
    Химиотерапия
    Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет перевести распространённые опухоли в операбельную стадию, а части больных выполнить органосохраняющие операции. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных (начиная со II стадии). Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50–80% больных с диссеминированным раком молочной железы.
    Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно при метастазирующем раке молочной железы. Преимущество отдаётся схемам с антрациклинами, таксанам. В настоящее время используют новый класс препаратов — моноклональные АТ (трастузумаб).
    Гормональная терапия
    Основная задача — воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Наибольшая эффективность — при наличии в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (лечебный эффект повышается до 75%)
    Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём хирургической (овариэктомия), лучевой или химической (с помощью агонистов ЛГ - РГ) кастрации. Преимущество использования препаратов группы агонистов ЛГ - РГ (гозерелин) — эффект кастрации обратим и сохраняется только на период лечения. В начале лечения (первая неделя) назначают антиэстрогены, поскольку продукция эстрогенов увеличивается. Побочные эффекты лечения связаны с посткастрационными проявлениями.
  • У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены.
  • Для всех возрастных групп показаны антиэстрогены, блокирующие рецепторы эстрогенов в опухоли.
  • В глубокой менопаузе возможно использование эстрогенов.

Основные группы гормональных препаратов

  • Антиэстрогены (основная группа препаратов). «Золой стандарт» — тамоксифен, особенно у женщин в постменопаузе. У женщин в пременопаузе применение тамоксифена оптимально после выключения функции яичников (кастрации).
  • Ингибиторы ароматазы особенно показаны для женщин в менопаузе: аминоглутетемид, летрозол, анастрозол и эксеместан.
  • Прогестины. В европейских странах чаще используют медроксипрогестерон в дозе до 500 мг/cут. В США обычно используют мегестрол 160 мг/сут. Побочные явления: прибавление массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения.
  • Андрогены. Несмотря на нежелательные побочные эффекты (вирилизация) показаны для ограниченной группы больных (преимущественно молодого возраста с метастазами в кости). Обычно их сочетают с ингибиторами ароматазы.
    Эффективность гормонального лечения в большинстве случаев выражается в стабилизации процесса.
  • Хороший результат вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет); пожилой возраст; регионарные метастазы и/или минимальные метастазы в лёгких; гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени; длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
  • Ответ на гормонотерапию маловероятен: при коротком безрецидивном периоде (до 1 года); в молодом возрасте (до 35 лет); при быстром распространении метастазов (особенно при метастазах в печень, головной мозг); при низкодифференцированных опухолях (III степени злокачественности по Блюму); короткой ремиссии после проведённой гормонотерапии.

Особенности лечебных рекомендаций

  • Протоковый рак in situ. Стандартная схема: лампэктомия с ДГТ или простая мастэктомия. Поражения подмышечных лимфатических узлов наблюдают редко (хотя некоторые онкологи предпочитают выполнять лимфаденэктомию). Мастэктомия — метод выбора для пациенток с опухолью в краях резекции после лампэктомии, при наличии расширенного протокового компонента, при наличии диффузных микрокальцинатов.
  • Дольковый рак in situ (редкая форма) обычно устанавливают только после биопсии, выполненной по поводу каких - либо изменений в молочной железе. Часто отмечают мультифокальность и двусторонние поражения молочных желёз. Мнения о необходимом объёме лечения колеблются от лампэктомии с последующим наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии.
  • Первично - операбельный рак без поражения лимфатических узлов (Т1 - 2N0М0). Проводят предоперационную ДГТ и хирургическое вмешательство. Минимальное оперативное вмешательством при Т1N0М0 — лампэктомия с исследованием «сторожевого узла» (первичный лимфатический узел - коллектор для опухоли). Для опухолей Т2N0М0 — квадрантэктомия или гемимастэктомия. После операции назначают ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. Максимальный объём вмешательства для любого вида опухолей этой группы — операция Пэйти. При локализации опухоли во внутренних квадрантах возможно метастазирование в парастернальные лимфатические узлы. Использование видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции позволяет получить достоверные данные о наличии или отсутствии метастазов. В последнее время обычно назначают АХТ всем больным с размером опухоли более 10 мм, а также больным моложе 40 лет. Женщинам в менопаузе назначают антиэстрогены в течение пяти лет.
  • Первично - операбельный рак с поражением лимфатических узлов (Т1 - 2N1М0). Лечение этой группы больных комплексное. Проводят курс ДГТ и хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение — радикальная мастэктомия или секторальная резекция молочной железы (лампэктомии, квадрантэктомии) с лимфаденэктомией. После операции назначают адъювантную химиотерапию, гормонотерапию. При органосохраняющих операциях на оставшуюся ткань молочной железы и зоны регионарного метастазирования (парастернальную, надключичную) назначают ДГТ.
  • Местнораспространённый рак (Т3N1–2М0). Назначают НАХТ или ДГТ по методике обычного фракционирования. У пожилых больных целесообразно использовать анастрозол. В зависимости от эффекта лечения (уменьшение опухоли) выполняют органосохраняющую операцию: квадрант - или гемимастэктомию с лимфаденэктомией, либо операцию Пэйти. Если опухоль прорастает фасцию большой грудной мышцы, выполняют операцию Холстеда. В послеоперационном периоде — АХТ (3–6 курсов). При ER+ и PR+ опухолях назначают гормонотерапию тамоксифеном. Пациенткам в пременопаузе показана медикаментозная или хирургическая кастрация. При местнораспространённых опухолях, прорастающих кожу, осложнившихся распадом или кровотечением, и при наличии отдалённых метастазов, объём операции должен быть ограничен простой "санитарной" мастэктомией. Назначают химиотерапию, гормонотерапию или ДГТ (с учётом общих противопоказаний) с целью стабилизации процесса.
  • Отёчно - инфильтративный рак. Основной метод — химиотерапия (6 курсов). В дальнейшем назначают ДГТ на молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Хирургическое лечение обычно не показано. Однако при выраженном клиническом эффекте системного лечения и значительном уменьшении опухолевого субстрата, возможно оперативное лечение в объёме мастэктомии.
  • Оккультный рак. Лечение таких больных необходимо начинать с системной терапии (НАХТ). При её эффективности и выявлении первичного очага показано выполнение органосохраняющей операции с ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. При отсутствии первичного очага показана ДГТ на обе молочные железы и зоны регионарного метастазирования. Мастэктомия в таких ситуациях не влияет на исход лечения и может быть выполнена в дальнейшем при манифестации (прогрессировании) первичного очага.
  • Рак Педжета. Основной метод лечения — хирургический. При исключении инвазивного рака, возможно выполнение центральной секторальной резекции. Адъювантная гормонотерапия тамоксифеном (20 мг/сут). Химиотерапия, лучевая терапия обычно не показаны.
  • Рак молочной железы у беременных. На ранних стадиях лечение не отличается от общепринятого. Из - за опасности поражения плода лучевую терапию не применяют (возможно назначение после родов). Химиотерапию проводят по строгим показаниям (начиная со второго триместра беременности). Метод выбора — операция Пейти. В последнем триместре при "минимальных" опухолях возможны и органосохраняющие операции. При диагностике рака на последнем месяце беременности, операцию откладывают и лечение начинают после родов. В запущенных случаях рекомендуют прерывание беременности. Кормление ребенка грудью при проведении химиотерапии противопоказано.
  • Рак у пожилых пациенток. Пациентки старческого возраста страдают, как правило, целым рядом соматических заболеваний, что может послужить противопоказанием к оперативному лечению или проведению лучевой терапии. Обычные методы — мастэктомия (парциальная мастэктомия) с лимфаденэктомией и ДГТ, а также гормонотерапия. У женщин старше 80 лет операцию обычно заменяют лучевой терапией. Тамоксифен — метод выбора для системной терапии у пожилых больных раком молочной железы.

Варианты течения и связанный с ними прогноз при раке молочной железы

  • Рецидивы (возникновение опухоли в оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции) и метастатический рак молочной железы. Более чем у 50% больных раком молочной железы возникают рецидивы или отдалённые метастазы (генерализация процесса). Большинство местных рецидивов возникает в промежутке 8–10 лет после начального лечения. Адекватное хирургическое вмешательство — только мастэктомия с последующей полихимиотерапией. Назначение лучевой терапии зависит от размера и локализации опухоли. Тактика лечения аналогична лечению местно - распространённых опухолей. Возникновение рецидива в зоне операции после адекватно выполненной мастэктомии обычно считают метастазом в рубец. При подозрении на метастатическое поражение проводят полное дообследование, включая определение маркёров опухоли; КТ головы, печени, яичников, сцинтиграфию скелета. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы — 18–24 мес, только около 15% больных живут более 5 лет. Излечение практически невозможно. Цель терапии — достижение клинической ремиссии и её поддержание в течение максимального срока, для чего применяют все доступные методы лекарственной терапии, а также паллиативную лучевую терапию и оперативные вмешательства (по показаниям). При медленном течении заболевания с поздним появлением метастазов у женщин с опухолями ER+ или PR+ лечение можно начать с гормонотерапии антиэстрогенами либо сразу (у больных в постменопаузе), либо после выключения функции яичников (у пременопаузальных больных). При более агрессивном течении заболевания, наличии множественных висцеральных метастазов у больных с опухолями ER–, PR–, особенно у больных молодого возраста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко в сочетании с гормонотерапией.
  • Метастазы в рубец. Если возможно широкое иссечение рецидивной опухоли, то выполняют оперативное вмешательство с дополнительным облучением рубца тангенциальными полями с разовой дозой 2,5 Гр, суммарно 40–45 Гр (при первичном облучении рубца). В случае повторного облучения доза не должна превышать 3036 Гр. У пациенток с ER+ опухолями назначают тамоксифен в дозе до 60 мг/сут. Около 20–25% больных с регионарным рецидивом живут более 5 лет.
  • Метастазы в кости. Наиболее часто поражается позвоночник (69%), кости таза (41%), бедренная кость (25%), кости черепа (15%). У большинства больных возникает множественное метастазирование. Для диагностики используют радиоизотопное сканирование (рентгенография часто малоинформативна, поскольку для выявления метастазов на рентгенограммах необходимо разрушение 40–50% костной ткани). Наиболее надёжный маркёр костного метастазирования — ЩФ. В лечении приоритет отдается гормональной терапии, поскольку метастазирование в кости чаще возникает при опухолях ER+ и PR+. Выраженным анальгетическим эффектом обладают прогестины. При ER– и PR– назначают химиотерапию на основе антрациклинов. В последние годы появились убедительные данные об эффективности бифосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота) при костных метастазах. Не обладая истинным противоопухолевым действием, они препятствуют активности остеокластов. Показание к их назначению — появление литических метастазов (возможность избежать осложнений — болевого синдрома и переломов). Лучевую терапию используют в комбинации с химиотерапией обычно при поражении позвоночника, костей таза, после фиксации отломков при переломе шейки бедра.
  • Компрессия спинного мозга метастазами в позвоночник. Симптоматика зависит от уровня и степени компрессии. Оперативное лечение (ламинэктомия и фиксация позвонков) выполняют по срочным показаниям, но не позже 24–30 ч после развития параплегии. В первые часы развития двигательных или функциональных нарушений необходимо назначение ГК (онколитическое действие, уменьшение отёка спинного мозга). Лучевая терапия не менее эффективна, чем операция и может помочь 40–60% лежачих больных с расстройствами чувствительности. При двигательных нарушениях лучевая терапия эффективна в 25% случаев, а при параплегиях — лишь у 10% больных. Назначают до 30 Гр при разовой дозе 3 Гр.
  • Поражение метастазами головного мозга. Метастазирование возможно и на фоне системной химиотерапии, поскольку цитостатики плохо преодолевают ГЭБ. Клиническая картина зависит от локализации метастазов и может проявляться в виде церебральных судорог, очаговой симптоматики (гемипарез, афазия), атаксии при поражении мозжечка, изменений психики, повышения ВЧД (головные боли, рвота, застойные соски зрительных нервов). Подтверждение диагноза — неврологическое обследование, рентгенография черепа, КТ. Лечение:
    • Эффективна лучевая терапия (облучение всего головного мозга); побочные эффекты незначительны
    • Медикаментозная терапия — ГК, мочегонные средства, цитостатики (интратекально или системно), эндолюмбально вводят метотрексат по 12,5 мг/м2, применяют ломустин по 100–130 мг 1 раз в 6 нед
    • Хирургическое лечение проводят при одиночных, резистентных к лучевой терапии метастазах.
  • Метастатический плеврит проявляется одышкой в покое, кашлем, диспноэ при нагрузке. С дифференциально - диагностической целью проводят пункция с цитологическим исследованием экссудата. Назначают системную химиотерапию. Возможно внутриплевральное введение цитостатиков (тиотепа до 60 мг).
    Прогностические факторы. В настоящее время выделяют около 80 - ти прогностических факторов для рака молочной железы. Наиболее значимыми факторы из них, ухудшающими прогноз, являются:
  • большой размер первичной опухоли;
  • наличие метастатического поражения лимфатических узлов;
  • отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона;
  • молодой возраст;
  • сохраненная менструальная функция;
  • низкодифференцированные опухоли;
  • отёчно - инфильтративная форма рака;
  • наличие гиперэкспрессии гена HER - 2/neu.
    Сокращения. АХТ — адъювантная химиотерапия; ДГТ — дистанционная гамма - терапия; НАХТ — неоадъювантная химиотерапия; ЛГ - РГ — ЛГ рилизинг - гормон.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении рака груди

0

Лейкеран ®

Glaxo Wellcome Operations.
0

Лейкеран ®

Excella GmbH.
0

Тамоксифен

Orion Corporation.
0

Тайверб®

Glaxo Wellcome Operations.
0

Гидреа

Bristol-Myers Squibb S.r.L..
0

Алкеран ®

Glaxo Wellcome Operations.
0

Алкеран ®

Wellcome Foundation.
0

Алкеран ®

Cardinal Health.
0

Алкеран ®

Excella GmbH.
0

Вепезид ®

Bristol-Myers Squibb S.r.L..
0

Герцептин®

Genentech Inc..
0

Герцептин®

Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд..
0

Митоксантрон

Thymoorgan GmbH Pharmazie & Co.KG.
0

Навельбин

Pierre Fabre Medicament Production.
0

Провера ®

Pharmacia Italia.
0

Циклофосфан

Олайнфарм.
0

Келикс ®

Ben Venue Laboratories Inc..
0

Аримидекс®

AstraZeneca Pharmaceutical LP.
0

Ориметен ®

Novartis Pharma.
0

Новантрон

Lederle Laboratories.
0

УФТ

Taiho Pharmaceutical.
0

Синэстрол

ФармаДон.
0

Зомета ®

Novartis Pharma.
0

Фемара

Novartis Pharma Stein AG.
0

Кселода ®

Hoffmann La-Roche Inc..
0

Паклитаксел-ЛЭНС®

Лэнс-Фарм ООО.
0

Аромазин ®

Pharmacia Italia.
0

Онкотрон

Baxter Oncology.
0

Веро-Митомицин

Лэнс-Фарм ООО.
0

Веро-Митомицин

Лэнс-Фарм ООО [пос.Вольгинский].
0
0

Таутакс

Лэнс-Фарм ООО [пос.Вольгинский].
0

Маверекс

Лэнс-Фарм ООО [пос.Вольгинский].
0

Рубида

Лэнс-Фарм ООО [пос.Вольгинский].
0

Рубида

Лэнс-Фарм ООО.
0

Летрозол-Тева

Intas Pharmaceuticals Ltd.
0

Авастин ®

Roche Diagnostics.
0

Клобир

Sindan-Pharma S.C. S.R.L..
0
0

Икземпра ®

Baxter Oncology.
0

Халавен®

НерФарМа С.р.Л..
0

Стронция хлорид, 89Sr

Медрадиопрепарат завод ФГУП филиал Федерального центра по проектированию и развитию объектов ядерной медицины ФМБА России.
0

Кабецин

ДЕКО компания.
0

Гормоплекс

ICN Jugoslavija.
0

Таксотер ®

Aventis Pharma (Dagenham).
0

Таксотер ®

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.
0

Люкрин депо ®

Takeda Pharmaceutical Company.
0

Холоксан

Baxter Oncology.
0

Эндоксан

Almirall Prodesfarma.
0

Эндоксан

Baxter Oncology.
0

Таксол ®

Bristol-Myers Squibb S.r.L..
0

Тамоксифен

Norton Healthcare.
0

Трексан

Orion Corporation, Farmos.
0

Веро-Тамоксифен

Верофарм ОАО.
0

Эписиндан ®

Sindan-Pharma S.C. S.R.L..
0
0

Билем

Lemery.
0

Фторурацил

Фармстандарт-Биолек ПАО.
0

Тамоксен

CTS Chemical Industries.
0

Фотодитазин ®

Вета-Гранд.
0

Этопозид

Pierre Fabre Medicament.
0

Летротера

Laboratorio Craveri S.A.I.C..
0

Фторурацил-ЛЭНС®

Лэнс-Фарм ООО [пос.Вольгинский].
0

Флуоро-урацил Рош

Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд..
0
0

Медроксипрогестерон-ЛЭНС

Лэнс-Фарм ООО [пос.Вольгинский].
0

Тамоксифен

Leiras OY дочернее предприятие Schering AG.
0

Зитазониум ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Веро-Анастрозол

Верофарм ОАО.
0

Фотосенс ®

НИОПИК ГНЦ.
0

РЕФНОТ ®

Рефнот-Фарм.
0
0

Экстраза

Верофарм ОАО.
0

Велбе

Eli Lilly.
0
0

Мамомит

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Преднизолон

Pabianice Pharmaceutical Works Polfa.
0

Аминоглутетимид

Instytut Farmaceutyczny Warszawa.
0

Винкристин

Eli Lilly and Company.
0

Ютаксан

Nycomed Pharma.
0

Фторафур ®

Гриндекс.
0

Цитоксан

Bristol-Myers Squibb.
0

Митотакс ®

Dr. Reddy_s Laboratories Ltd..
0

Доксорубифер ®

Брынцалов-А.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению рака груди

Всего: 0

Клиники и центры по лечению рак груди

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению рак груди