Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Тромбоз портальной вены

I81 Тромбоз портальной вены

Тромбоз портальной вены
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Тромбоз воротной вены — процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Частота. Точных статистических данных не существует. Известно, что тромбоз воротной вены поражает до 30% больных гепатоцеллюлярной карциномой и до 5% больных портальной гипертензией на фоне цирроза печени.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:


Причины тромбоза портальной вены

Патогенез. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:

  • Травма стенки вены во время хирургической операции.

  • Снижение скорости потока крови воротной вены:
    • Сдавление сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком
    • Хроническая сердечная недостаточность
    • Констриктивный перикардит
    • Синдроме Бадда–Киари (тромбоз печёночных вен).

  • Повышение свёртываемости крови либо изменение соотношения её клеточных элементов:
    • В послеоперационном периоде, особенно у онкологических больных, а также после спленэктомии
    • При воспалительных процессах:
      • Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоденальной связки либо язвенном колите
      • Панкреонекроз
      • Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (неонатальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови)
    • При осложнениях беременности (в частности, эклампсии)
    • При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих повышение свёртываемости крови (например, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе).

Симптомы тромбоза портальной вены

Клиническая картина тромбоза портальной вены

зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания — инфаркт печени либо атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в большинстве случаев летально. Однако в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не менее даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертензия.

  • Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.

  • Тромбоз воротной вены проявляется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно хорошо, т.к. у многих больных функции гепатоцитов сохранены.

  • Характерно увеличение селезёнки, особенно у детей.

  • Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит.

  • При гнойном пилефлебите возникают признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на поверхности которой прощупывают узлы — абсцессы).

  • Асцит (для пилефлебита нехарактерен).

  • Субиктеричность склер.

  • Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.

  • Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3–8 день).


Диагностика тромбоза портальной вены

Диагностика:

  • Тромбоз воротной вены следует заподозрить в любом случае портальной гипертензии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени
  • Коагулограмма: повышение содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови
  • УЗИ: в просвете воротной вены можно выявить эхогенный тромб. При цветном допплеровском картировании сигнал от кровотока либо отсутствует, либо он определяется пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, либо в сети узких коллатералей. Возможны кавернозные мальформации вены, спонтанные портокавальные и спленоренальные шунты. Могут быть найдены первопричины тромбоза вортной вены: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования пожделудочной железы и др. При пилефлебите обнаруживают абсцессы печени
  • КТ: обнаруживается тромб как дефект наполнения в просвете воротной вены, не усиливающий сигнала
  • При МРТ в просвете воротной вены выявляются участки патологического сигнала, не отличающегося по интенсивности от окружающих тканей на Т1 - взвешенных изображениях и имеющие повышенную интенсивность на Т2 - взвешенных изображениях
  • Ангиография (метод окончательного подтверждения диагноза). Из соображений безопасности чаще исследуется венозная фаза верхнебрыжеечной артериографии, реже выполняется спленопортография. В воротной вене выявляют дефект наполнения, либо она вообще не контрастируется.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение тромбоза портальной вены

Лекарственная терапия

  • Антикоагулянты:
    • Неотложная терапия: гепарин 40 000–60 000 ЕД в/в капельно в течение 4–6 ч, затем по 40 000 ЕД/сут (с 1 - го по 8–10 - й день) в/м. Дозу препарата подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии
    • Поддерживающая терапия: за 1–3 дня перед окончанием введения гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фениндион, этил бискумацетат, аценокумарол), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). Например, дозы фениндиона: в 1 - й день — 0,12–0,18 г/сут (в 3–4 приёма), во 2 - й день — 0,09–0,06 г/сут, в последующие дни — 0,03–0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ)
    • Противопоказания к назначению антикоагулянтов:
      • Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (в течение 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости
      • Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).

  • Тромболитические препараты, например фибринолизин (20 000–40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3–4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.

  • Реополиглюкин, реоглюман (в/в по 400–800 мл/сут в течение 3–5 дней).

  • При пилефлебите — антибиотики широкого спектра, например имипенем+циластатин до 4 г/сут в/в в 3–4 приёма.

Хирургическое лечение

  • Консервативные методы:
    • Применение зонда Сенгстакена–Блэйкмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны каждые 5–6 ч освобождают от воздуха на 5–10 мин. Общая продолжительность применения зонда не должна превышать 48 ч
    • Инъекционная склерозирующая терапия: во время эзофагоскопии в варикозно расширенные вены пищевода вводят склерозирующий препарат децилат (тромбовар), приводящий к их тромбозу.

  • Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативного:
    • При сохранении проходимости селезёночной вены операция выбора — наложение спленоренального анастомоза
    • В противном случае создают мезентерико - кавальный анастомоз при помощи сосудистого протеза большого диаметра (16–18 мм) между верхней брыжеечной и нижней полой венами
    • При продолжающемся пищеводном кровотечении может быть выполнено прошивание варикозных вен пищевода, например операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок «конец в конец»)
    • При пилефлебите — вскрытие и дренирование абсцессов печени.

Осложнения тромбоза портальной вены:

  • ОПН
  • Инфаркт кишечника
  • Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс
  • Разлитой гнойный перитонит
  • Массивное кровотечение.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении тромбоза портальной вены

0

Варфарекс ®

Гриндекс.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению тромбоза портальной вены

Всего: 0

Клиники и центры по лечению тромбоз портальной вены

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению тромбоз портальной вены