Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического кетоацидоза — кетоацидотическая кома. Статистические данные. 46 случаев на 10 000 пациентов, страдающих сахарный диабет. Преобладающий возраст — до 30 лет.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

 

Причины сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

Факторы риска:

  • Поздняя диагностика сахарный диабет
  • Неадекватная инсулинотерапия
  • Сопутствующие острые заболевания и травмы
  • Предшествующая дегидратация
  • Беременность, осложнённая ранним токсикозом.

Этиопатогенез

  • Гипергликемия. Недостаток инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии и наряду с избытком глюкагона обусловливает усиленное образование глюкозы в печени за счёт стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза. Распад белка в периферических тканях обеспечивает приток аминокислот к печени (субстрат для глюконеогенеза).
  • В результате развиваются осмотический диурез, гиповолемия, дегидратация и избыточное выведение натрия, калия, фосфата и других веществ с мочой. Уменьшение ОЦК ведёт к освобождению катехоламинов, препятствующих действию инсулина и стимулирующих липолиз.
  • Кетогенез. Липолиз, возникающий в результате недостатка инсулина и избытка катехоламинов, мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани. Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в триглицериды печень переключает их метаболизм на образование кетоновых тел:
    • Глюкагон увеличивает уровень карнитина в печени, обеспечивающего попадание жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются b - окислению с образованием кетоновых тел
    • Глюкагон уменьшает содержание в печени малонил - КоА, ингибитора окисления жирных кислот.
  • Ацидоз. Повышенное образование в печени кетоновых тел (ацетоацетата и b - гидроксибутирата) превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции:
    • Ионы водорода кетоновых тел соединяются с бикарбонатом (буфер), что приводит к падению содержания бикарбоната сыворотки и снижению рН
    • Компенсаторная гипервентиляция приводит к уменьшению paCO2
    • Вследствие повышенных уровней ацетоацетата и b - гидроксибутирата плазмы возрастает анионная разница
    • Результат — метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.

Симптомы сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

Клиническая картина сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

кетоацидотической комы определяется её стадией.

  • I стадия (кетоацидотическая прекома)
    • Сознание не нарушено
    • Полидипсия и полиурия
    • Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики
    • Общая слабость и похудание
    • Ухудшение аппетита, сонливость.
  • II стадия (начинающаяся кетоацидотическая кома)
    • Сопор
    • Дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе
    • Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия)
    • Абдоминальный синдром (псевдоперитонит)
      • Напряжение мышц передней брюшной стенки
      • Симптомы раздражения брюшины
      • Многократная рвота в виде «кофейной гущи» обусловлен диапедезными кровоизлияниями и паретическим состоянием сосудов слизистой оболочки желудка.
  • III стадия (полная кетоацидотическая кома)
    • Сознание отсутствует
    • Гипо - или арефлексия
    • Резко выраженная дегидратация с коллапсом.

 

Диагностика сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

Лабораторные исследования:

  • Повышение концентрации глюкозы в крови до 17–40 ммоль/л
  • Увеличение содержания кетоновых тел в крови и моче (для определения содержания кетоновых тел обычно используют нитропруссид, реагирующий с ацетоацетатом)
  • Глюкозурия
  • Гипонатриемия
  • Гиперамилаземия
  • Гиперхолестеринемия
  • Увеличение содержания мочевины в крови
  • Бикарбонат сыворотки крови
  • Гипокалиемия (на начальном этапе возможна гиперкалиемия)
  • Уменьшение рaСО2
  • Повышение осмолярности плазмы (>300 мосм/кг)
  • Увеличение анионной разницы.

Заболевания, влияющие на результаты. При сопутствующем молочнокислом ацидозе образуется много b - гидроксибутирата, поэтому содержание ацетоацетата бывает не таким высоким. В этом случае реакция с нитропруссидом, определяющая только концентрацию ацетоацетата, может быть слабо положительной даже при выраженном ацидозе.

Специальные исследования:

  • ЭКГ (особенно при подозрении на ИМ). Как правило, выявляют синусовую тахикардию
  • Рентгенография органов грудной клетки для исключения инфекции дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика:

  • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
  • Кома молочнокислая диабетическая
  • Гипогликемическая кома
  • Уремия.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

Режим:

  • Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Постельный режим
  • Цели интенсивной терапии — ускорение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, купирование кетонемии и ацидоза, коррекция нарушений водно - электролитного баланса.

Диета. Парентеральное питание.

Лекарственная терапия:

  • Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) в/в в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/кг/ч (примерно 5–10 ЕД/ч)
  • Коррекция дегидратации:
    • 1000 мл 0,9% р - ра натрия хлорида в течение 30 мин в/в, затем
    • 1000 мл 0,9% р - ра натрия хлорида в течение 1 ч, затем
    • 0,9% р - р натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч (приблизительно 7 мл/кг/ч) в течение 4 ч (или до купирования дегидратации), в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч (3,5 мл/кг/ч), контролируя содержание глюкозы в крови
    • При снижении концентрации глюкозы до 14,65 ммоль/л — 400–800 мл 5% р - ра глюкозы на 0,45% р - ре натрия хлорида в течение суток
  • Возмещение потерь минеральных веществ и электролитов:
    • При концентрации калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л — препараты калия (например, калия хлорид со скоростью 20 ммоль/ч)
    • При рН артериальной крови ниже 7,1 — натрия гидрокарбонат 3–4 мл/кг массы тела
    • Фосфаты — 40–60 ммоль со скоростью 10–20 ммоль/ч.

Наблюдение:

  • Наблюдение за психическим состоянием, жизненно важными функциями, диурезом каждые 30–60 мин до улучшения состояния, затем — каждые 2–4 ч в течение суток
  • Содержание глюкозы в крови определяют каждый час до достижения концентрации 14,65 ммоль/л, затем — каждые 2–6 ч
  • Уровень К+, НСО3–, Na+, дефицит оснований — каждые 2 ч
  • Содержание фосфатов, Са2+, Mg2+ — каждые 4–6 ч.

Осложнения сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания:

  • Отёк мозга
  • Отёк лёгких
  • Венозный тромбоз
  • Гипокалиемия
  • ИМ
  • Поздняя гипогликемия
  • Эрозивный гастрит
  • Инфекции
  • Респираторный дистресс - синдром
  • Гипофосфатемия.

Течение и прогноз:

  • Кетоацидотическая кома — причина 14% госпитализаций больных сахарный диабет и 16% летальных исходов при сахарный диабет
  • Летальность составляет 5–15%.

Возрастные особенности:

  • Дети. Часто возникают серьёзные психические нарушения:
    • Лечение — в/в болюсное введение маннитола 1 г/кг в виде 20% р - ра
    • При отсутствии эффекта — гипервентиляция до рaСО2 2–28 мм рт.ст
  • Пожилые. Особое внимание необходимо обращать на состояние почек, возможна хроническая сердечная недостаточность.

Беременность.

. Риск гибели плода при кетоацидотической коме во время беременности составляет около 50%.

Профилактика:

  • Определение концентрации глюкозы в крови при любом стрессе
  • Регулярное введение инсулина.
    Сокращения
  • ДКА — диабетический кетоацидоз.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания

Всего: 0

Клиники и центры по лечению сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания