Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Недиабетическая гипогликемическая кома

E15 Недиабетическая гипогликемическая кома

Недиабетическая гипогликемическая кома
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может возникать у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4–3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уиппла:

  • нервно - психические проявления при голодании;
  • глюкоза крови менее 2,78 ммоль/л;
  • купирование приступа пероральным или внутривенным введением р - ра декстрозы. Крайнее проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:


Причины недиабетической гипогликемической комы

Факторы риска:

  • Инсулинотерапия
  • Длительный стаж сахарный диабет (более 5 лет)
  • Пожилой возраст
  • Заболевания почек
  • Заболевания печени
  • Сердечно - сосудистая недостаточность
  • Гипотиреоз
  • Гастроэнтерит
  • Голодание
  • Алкоголизм.

Генетические аспекты. Гипогликемия — ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, например:

  • Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, r) — врождённая гипогликемия с высоким уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона
  • Гипогликемия с недостаточностью гликоген синтетазы печени (#240600, r). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при кормлении, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликоген синтетазы
  • Недостаточность фруктозо - 1,6 - фосфатазы (229700, r)
  • Лейцин - индуцированная гипогликемия (240800, r) — несколько типов врождённой гипогликемии
  • Гипокетотическая гипогликемия (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [*600528, 11q, дефект гена CPT1], r).

Этиология и патогенез

  • Гипогликемия натощак:
    • Инсулинома
    • Искусственная гипогликемия вызвана применением инсулина или приёмом пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, b - адреноблокаторов или хинина)
    • Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимального происхождения (например, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают об интенсивном поглощении глюкозы некоторыми опухолями с образованием инсулиноподобных субстанций
    • Гипогликемия, вызванная этанолом, — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие алкоголизма, обычно через 12–24 ч после запоя. Летальность составляет более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение р - ра декстрозы (при окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, необходимого для глюконеогенеза). Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии
    • Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых случаях цирроза или гепатита
    • Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (например, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины её возникновения изучены плохо.

  • Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после употребления углеводов:
    • Алиментарная гипогликемия возникает у больных после гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящего к патологически быстрому поступлению пищи в тонкую кишку. Быстрое всасывание углеводов стимулирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через некоторое время после еды
    • Реактивная гипогликемия при сахарный диабет. В некоторых случаях у больных на ранних стадиях сахарный диабет происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи концентрация глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но затем снижается до уровня гипогликемии (через 3–5 ч после еды)
    • Функциональная гипогликемия диагностируется у больных с нервно - психическими расстройствами (например, при синдроме хронической усталости).

Симптомы недиабетической гипогликемической комы

Клиническая картина недиабетической гипогликемической комы

определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами.

  • Неврологические симптомы преобладают при постепенном снижении уровня глюкозы:
    • Головокружение
    • Головная боль
    • Спутанность сознания
    • Нарушения зрения (например, диплопия)
    • Парестезии
    • Судороги
    • Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно).

  • Адренергические симптомы преобладают при остром снижении уровня глюкозы:
    • Гипергидроз
    • Беспокойство
    • Тремор конечностей
    • Тахикардия и ощущение перебоев в сердце
    • Повышение АД
    • Приступы стенокардии.

Возрастные особенности:

  • Дети: преходящая гипогликемия неонатального периода, гипогликемия детей младшего и старшего возрастов
  • Пожилые: в большинстве случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС.

Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию.


Диагностика недиабетической гипогликемической комы

Лабораторные исследования:

  • Определение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе
  • Определение С - пептида позволяет выявить источник секреции инсулина:
    • Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С - пептида
    • Низкий уровень С пептида указывает на экзогенный источник высокой концентрации инсулина
  • Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола.

Влияние ЛС. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С - пептида, поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на препараты сульфонилмочевины.

Специальные исследования:

  • Глюкоза плазмы после 72 - часового голодания менее 45 мг% (менее 2,5 ммоль/л) у женщин и менее 55 мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин
  • Проба с толбутамидом: при внутривенном введении уровень глюкозы через 20–30 мин снижается менее чем на 50%
  • Радиоиммунное определение уровня инсулина
  • КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли.

Дифференциальная диагностика. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20–45 лет) ставят диагноз реактивной гипогликемии, однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегетативно-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача - психотерапевта.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение недиабетической гипогликемической комы

Тактика ведения:

  • Диета с высоким содержанием белков (у больных с демпинг - синдромом — низким содержанием легкоусвояемых углеводов). Частый и дробный приём пищи
  • При возникновении первых признаков гипогликемии — пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2–3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1–2 чашки молока, печенье, крекеры)
  • Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к (в нашей стране глюкагон применяют редко)
  • При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу препарата
  • Избегать значительных физических нагрузок и стрессов.

Препараты выбора

  • Неотложная медицинская помощь:
    • При невозможности перорального приёма глюкозы вводят 40–60 мл 40% р - ра декстрозы в/в в течение 3–5 мин с последующей постоянной инфузией 5 или 10% р - ра декстрозы
    • При неврологических симптомах у детей лечение начинают с инфузии 10% р - ра декстрозы со скоростью 3–5 мг/кг/мин или выше
    • При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических препаратов (например, производных сульфонилмочевины), необходимо продолжение вливания декстрозы и наблюдение за пациентом в течение 24–48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.

  • Возможно введение больному в/м или п/к глюкагона в верхнюю треть плеча или бедра (в нашей стране применяют редко). Глюкагон обычно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10–25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет — 0,25–0,50 мг, детям от 5 до 10 лет — 0,5–1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.

Осложнения недиабетической гипогликемической комы:

  • Отёк головного мозга
  • Стойкие неврологические нарушения.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении недиабетической гипогликемической комы

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению недиабетической гипогликемической комы

Всего: 0

Клиники и центры по лечению недиабетическая гипогликемическая кома

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению недиабетическая гипогликемическая кома