Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Гранулематоз Вегенера

M31.3 Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Гранулематоз Вегенера (ГВ, гранулёма злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический) — системный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • M31.3 Гранулематоз вегенера

Классификация:

  • Локальный вариант (язвенно - некротический ринит, синусит, ларингит или гранулёмы глазницы)
  • Ограниченный вариант (изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей или глаз)
  • Генерализованный вариант (поражения лёгких, верхних дыхательных путей, почек).

Статистические данные. Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространённость — 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще.


Причины гранулематоза Вегенера

Этиология. Предполагается участие вирусов (ЦМВ, вируса Эпстайна–Барр). Выявлена связь рецидивов с персистенцией Staphylococcus aureus в носоглотке.

Патогенез. В сыворотке больных ГВ обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические (к протеиназе - 3) и реже перинуклеарные (к миелопероксидазе) АТ. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек приводит к реализации их цитотоксического потенциала и повреждению базальной мембраны. В составе гранулём обнаруживают эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.

Генетические аспекты:

  • Ассоциация с Аг HLA - B7, HLA - B8, HLA - DR2
  • Аутоантиген Вегенера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов) — (177020, 19p13.3, ген PRTN3).

Симптомы гранулематоза Вегенера

Клиническая картина гранулематоза Вегенера

  • Общие симптомы:
    • Лихорадка
    • Артралгии
    • Миалгии
  • Поражение верхних дыхательных путей:
    • Пансинусит
    • Носовые кровотечения
    • Седловидная деформация носа в исходе гнойно - некротических реакций
    • Стенозирующие поражения гортани (редко)
  • Язвенный стоматит
  • Серозный отит
  • Поражение глаз:
    • Гранулематоз (псевдоопухоль) глазницы
    • Атрофия зрительного нерва с потерей зрения
    • Панофтальмит
  • Лёгочные инфильтраты:
    • В 33% случаев бессимптомны
    • Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем. Инфильтраты быстро распадаются с образованием тонкостенных каверн
  • Поражение почек (85% больных)
    • Мочевой синдром — гематурия, протеинурия, цилиндрурия
    • Возможен нефротический синдром
    • Артериальная гипертензия (редко)
    • Нарушение функции почек (в 10–20% быстропрогрессирующее)
  • Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы
  • Поражение нервной системы:
    • Комбинация мононевритов различной локализации
    • Инсульт
    • Невриты черепных нервов
  • Поражение сердца (у 30% больных):
    • Миокардит
    • Аритмии
    • Перикардит
    • Коронариит, способный привести к ИМ.


Диагностика гранулематоза Вегенера

Лабораторные данные:

  • ОАК с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз >400 ´1012/л. Эозинофилия не характерна
  • ОАМ: протеинурия различной степени выраженности, микрогематурия, эритроцитарные цилиндры
  • Гипергаммаглобулинемия
  • Антинейтрофильные цитоплазматические или перинуклеарные АТ — серологический маркёр ГВ
  • РФ в 60% случаев положителен
  • АНАТ выявляют в низких титрах.

Инструментальные данные:

  • Биопсия мягких тканей — обнаружение базофильных гранулём, окруженных палисадообразными клетками
  • Биопсия почек: фокально - сегментарный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями. Гранулём в почках не обнаруживают. Отложения иммунных комплексов и комплемента не типичны (так называемый пауци - иммунный гломерулонефрит)
  • КТ придаточных пазух носа
  • Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость
  • Рентгенография суставов не информативна.

Особенности у детей. При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

Дифференциальная диагностика:

  • Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
  • Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
  • Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
  • Синдром Гудпасчера (присутствуют АТ к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофильные АТ не обнаруживают)
  • Узелковый полиартериит (нет гранулём при биопсии, нет антинейтрофильных АТ, нет деструктивных процессов в лёгких и верхних дыхательных путях, типична злокачественная артериальная гипертензия. Обнаруживают маркеры вирусов гепатита В, С)
  • Синдром Черджа–Стросс (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
  • Микроскопический полиартериит не сопровождается образованием полостей в лёгких и деструктивными изменениями верхних дыхательных путей и глаз
  • ВИЧ - инфекция с пневмоцистной пневмонией (необходимо исследование АТ к ВИЧ)
  • Срединная гранулёма лица (Т - лимфома) поражает ткани лица, при биопсии гранулём не выявляют; цитостатики не эффективны, поражения лёгких и почек не выявляется
  • Злокачественные опухоли бронхов и лёгких следует заподозрить при отсутствии внелёгочной симптоматики; для доказательства необходима трансбронхиальная биопсия.

Диагностическая тактика. Диагноз не представляет сложностей при наличии развёрнутой клинической картины с поражением лёгких, почек, верхних дыхательных путей. При локальной и ограниченной формах ГВ существенную информацию несут биопсия и исследование антинейтрофильных АТ в крови.

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)

  • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
  • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
  • Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
  • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
  • Кровохарканье.

Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

Осложнения:

  • Перфорация перегородки носа
  • Потеря слуха
  • Почечная недостаточность.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение гранулематоза Вегенера

Общая тактика. Различают 3 фазы: индукция ремиссии, поддержание ремиссии, лечение рецидива. Индукцию ремиссии проводят активным применением ГК и цитостатических иммунодепрессантов; для поддержания ремиссии назначают цитостатические иммунодепрессанты или (при локальной форме) ко - тримоксазол. Лечение рецидива проводят аналогично индукции ремиссии.

Диета: на фоне приёма циклофосфамида необходимо обильное питьё.

Лекарственное лечение

  • Иммунодепрессивная терапия:
    • ГК:
      • преднизолон 1 мг/кг/сут ежедневно (через 3–4 нед можно принимать через день), дозу постепенно снижают до отмены через 12–24 мес
      • пульс - терапия: 1000 мг метилпреднизолона в/в с интервалом 1 мес; при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или альвеолите с кровохарканьем проводится комбинированная пульс - терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом
    • Циклофосфамид:
      • Ежедневный приём 2 мг/кг/сут (примерно 125 мг/сут) в течение не менее 1 года, затем дозу снижают каждые 2–3 мес на 25 мг
      • Пульс - терапия циклофосфамидом по 0,7 г/м2 в/в 1 р/мес на фоне приёма ГК. Количество лейкоцитов не должно быть ниже 3,0´109/л
    • При непереносимости циклофосфамида или в отсутствие БПГН и кровохарканья — метотрексат 0,3 мг/кг/нед, максимально 15 мг/нед. Через 2 нед возможно постепенное повышение дозы до 20–25 мг/нед. Одновременно назначают ГК
    • Азатиоприн применяют для поддержания ремиссии по 1–2 мг/кг/сут.

  • Имеются сообщения о благоприятном воздействии в/в иммуноглобулина, однако доказательные сведения отсутствуют.

  • При лечении деструктивных поражений верхних дыхательных путей при локальной форме ГВ применяют ко - тримоксазол 160/800 мг 3 р/сут. Имеются сообщения, что ко - тримоксазол при длительном применении снижает вероятность рецидива (160/800 3 р/нед).

Хирургическое лечение. Показана возможность успешной трансплантации почек при ГВ. Трахеостомия и наложение реанастомоза проводят при стенозирующих поражениях гортани.

Осложнения гранулематоза Вегенера:

  • Деструкция костей носа
  • Глухота в результате стойких отитов
  • Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье
  • Почечная недостаточность
  • Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии
  • Пневмоцистная пневмония на фоне иммунодепрессивной терапии.

Прогноз. Иммунодепрессивная терапия позволяет добиться ремиссии у 75% больных. Рецидивы наблюдают в 22–46% случаев.

Сокращения: ГВ — гранулематоз Вегенера.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении гранулематоза Вегенера

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению гранулематоза Вегенера

Всего: 0

Клиники и центры по лечению гранулематоз Вегенера

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению гранулематоз Вегенера