Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Вторичная гипертензия

I15 Вторичная гипертензия

Вторичная гипертензия
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Артериальная гипертензия (АГ, системная гипертензия) — состояние, при котором систолическое АД превышает 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт.ст. (в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД)

  • Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической)
  • При отсутствии явной причины АГ она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью
  • Изолированная систолическая АГ диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст
  • АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные:

  • АГ страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50 - летнего возраста АГ чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают выраженную АГ
  • Вторичные АГ составляют 5–10% всех случаев АГ, остальные случаи — эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Тем не менее по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных.

 

Причины вторичной гипертензии

Этиология и патогенез:

  • Этиология гипертонической болезни в настоящее время ясна далеко не полностью, выявлены генетические аномалии (см. ниже Генетические аспекты). Этиология вторичных АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические
  • Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и ОПСС. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведут к увеличению АД и наоборот
  • В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин - ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро - и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение)
    • Превалирование вазопрессорных факторов — ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин
    • Вазодепрессорные факторы — натрийуретические пептиды, калликреин - кининовая система, адреномедуллин, оксид азота, Пг (ПгI2, простациклин).

Генетические аспекты. Известно множество генетических аномалий, способствующих развитию АГ: мутации: ангиотензинового гена, альдостеронсинтетазы, b - субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, а также масса локусов так называемой предрасположенности к развитию АГ.

Факторы риска:

  • Отягощённый семейный анамнез:
    • Нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей
    • сахарный диабет у пациента и его родителей
    • Заболевания почек у родителей (поликистоз)
  • Ожирение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Избыточное употребление поваренной соли
  • Стресс
  • Гиподинамия
  • Курение
  • Тип личности пациента.

Группы риска. В связи с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, их влиянием на течение заболевания, выделяют группы больных высокого и очень высокого риска:

  • К группе высокого риска относят больных с тремя и более факторами риска, пациентов с поражением органов - мишеней или больных сахарный диабет
  • К группе очень высокого риска относят больных с сопутствующими заболеваниями и факторами риска.

Классификация. В настоящее время в России распространены две классификации — ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) и ВОЗ (1978).

Классификация АГ ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999)

  • Оптимальное:
    • Систолическое АД:
    • Диастолическое АД
  • Нормальное:
    • Систолическое АД
    • Диастолическое АД
  • Высокое нормальное:
    • Систолическое АД 130–139 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 85–89 мм рт.ст
  • I степень (мягкая)
    • Систолическое АД 140–159 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 90–99 мм рт.ст
  • подгруппа: пограничная:
    • Систолическое АД 140–149 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 90–94 мм рт.ст
  • II степень (умеренная)
    • Систолическое АД 160–179 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 100–109 мм рт.ст
  • III степень (выраженная)
    • Систолическое АД >180 мм рт.ст
    • Диастолическое АД >110 мм рт.ст
  • Изолированная систолическая:
    • Систолическое АД >140 мм рт.ст
    • Диастолическое АД
  • подгруппа: пограничная:
    • Систолическое АД 140–149 мм рт.ст
    • Диастолическое АД
  • Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. — II степень АГ.

Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1978)

  • I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений ССС
  • II стадия — высокое АД:
    • с гипертрофией левого желудочка сердца
    • либо с протеинурией и/или незначительным повышением концентрации креатинина в плазме крови (не более 176,8 мкмоль/л)
    • либо с распространённым или локализованным (сетчатка) изменением артерий
  • III стадия — высокое АД с повреждением сердца, головного мозга, сетчатки глаз, почек (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаз, почечная недостаточность).

Измерение АД

  • Измерение необходимо проводить после отдыха в течение 5 мин. За 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к увеличению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт.ст., алкоголя — на 8/8 мм рт.ст., курения — на 6/5 мм рт.ст., при переполненном мочевом пузыре — 15/10 мм рт.ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6–10 мм рт.ст., при отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт.ст.
  • Плечо должно находиться на уровне IV–V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт.ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт.ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5–50 мм рт.ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт.ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков будет соответствовать I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт.ст, быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова и соответствует диастолическому АД.
  • Измеряемые показатели следует указывать с точностью 2 мм рт.ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
  • При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
  • Повторные измерения следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарный диабет, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

Симптомы вторичной гипертензии

Клинические проявления неспецифичны и зависят от поражения органов - мишеней.

  • Церебральная симптоматика:
    • Основной симптом — головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области
    • Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности
  • Интеллектуально - мнестические нарушения.
  • Кардиальная симптоматика:
    • Сердцебиение, боли в области сердца, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы)
    • Клинические проявления ИБС
    • Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность.
  • Поражение почек: жажда, полиурия, олигурия, никтурия, микрогематурия.
  • Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота.
  • Часто АГ протекает бессимптомно.
  • Возможно обнаружение (при пальпации) объёмных образований в области почек, а также выслушивание систолического шума над областью почек.
  • Осмотр — признаки некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Иценко–Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии.
  • Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяют предположить поражение сосудов как причину АГ, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную АГ.

Особенности сбора анамнеза:

  • Семейный анамнез АГ, сахарный диабет, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек
  • Продолжительность АГ и её эволюция, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения
  • Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастические состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек)
  • Выяснение симптомов предположительно вторичных АГ
  • Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (ГК, пероральные контрацептивы, НПВС, амфетамины, эпоэтин бета, циклоспорин)
  • Оценка стиля жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность)
  • Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).

Лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень вовлечения органов - мишеней.

  • ОАК (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ — вторичные АГ).
  • ОАМ — лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия (симптоматические АГ), глюкозурия (сахарный диабет).
  • Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные АГ, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.
  • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменения конечной части желудочкового комплекса, рубцовые изменения).
  • ЭхоКГ для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ.
  • УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий, периферических сосудов для выявления вторичных АГ.
  • Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия — сужение и склероз артерий (симптомы медной или серебряной проволоки), феномен Салюса.

 

Диагностика вторичной гипертензии

Диагностическая тактика. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной АГ) устанавливают только лишь методом исключения вторичных АГ. Цели диагностических мероприятий при АГ:

  • Определение возможной причины
  • Выявление сопутствующих заболеваний
  • Выявление факторов риска ИБС. Поскольку сама АГ — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероятность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска — например, диуретики и неселективные b - адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения
  • Выявление вовлечения органов - мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболевания и подходах к его лечению.

Дифференциальная диагностика:

  • Ренопаренхиматозная АГ — см. Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная
  • Вазоренальная АГ — см. Гипертензия артериальная вазоренальная
  • Эндокринные АГ составляют примерно 0,1–1% всех АГ (до 12% по данным специализированных клиник)
    • При феохромоцитоме (см. Феохромоцитома)
    • При первичном гиперальдостеронизме (см. Гиперальдостеронизм)
    • При гипотиреозе — высокое диастолическое АД; другие проявления со стороны ССС — уменьшение ЧСС и сердечного выброса
    • При гипертиреозе — увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД; увеличение диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопровождающегося АГ или признак гипертонической болезни
  • Лекарственные АГ — в патогенезе могут иметь значение вазоконстрикция из - за симпатической стимуляции или прямого воздействия на ГМК сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин - ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами — подробнее см. Гипертензии артериальные симптоматические.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение вторичной гипертензии

Цель — снижение сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности путём нормализации АД, защиты органов - мишеней, устранения факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарный диабет, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела).

  • Рекомендации ВОЗ и МОАГ (Международного общества артериальной гипертензии; 1999)
    • У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарный диабет необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст
    • У лиц пожилого возраста целевой уровень АД £140/90 мм рт.ст.
  • Чрезмерное быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, ИМ), почек (почечная недостаточность).

План лечения:

  • Контроль АД и факторов риска
  • Изменение образа жизни
  • Лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40–60% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения ЛС. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.

  • Диета:
    • Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1–2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин - ангиотензиновой системы)
    • Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно при профилактике ИБС, вероятность которой при АГ увеличена (фактор риска). Уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст
    • Увеличение в диете содержания ионов калия и кальция
    • Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им).
  • Физическая активность — достаточная активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. Рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей).
  • Прочие методы — психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в т.ч. контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).

Лекарственная терапия

Основные принципы:

  • Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС
  • Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия
  • Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12–24 ч при однократном приёме).
  • b - Адреноблокаторы:
    • Предпочтение b - адреноблокаторам следует отдавать при сочетании АГ с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность), тахиаритмиях, экстрасистолиях
    • После резкой отмены b - адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием ИМ, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы b - адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с АГ в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями
    • Препараты:
      • Неселективные (блокада b1 - и b2 - адренорецепторов): пропранолол 40–240 мг/сут в 3 приёма, пиндолол 5–15 мг 2 р/сут, тимолол 10–40 мг/сут в 2 приёма
      • Селективные (кардиоселективные) b1 - адреноблокаторы: атенолол 25–100 мг 2 р/сут, метопролол 50–200 мг/сут в 2 приёма, надолол 40–240 мг/сут, бетаксолол 10–20 мг/сут.
  • Диуретики:
    • Разновидности:
      • Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении АГ применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5–10% ионов натрия (препараты: гидрохлоротиазид 12,5–50 мг/сут, циклопентиазид 0,5 мг/сут, хлорталидон 12,5–50 мг/сут)
      • Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15–25% ионов натрия (основной препарат — индапамид 2,5 мг/сут в один приём; фуросемид в дозе 20–320 мг/сут для постоянного приёма с антигипертензивной целью назначают редко)
      • Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия (препараты: спиронолактон 25–100 мг/сут, триамтерен 50–100 мг 4 р/сут.)
    • Предпочтение диуретикам при лечении АГ отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.
  • Ингибиторы АПФ:
    • Предпочтительны для лечения АГ со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями):
      • гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии)
      • гипергликемия
      • гиперурикемия
      • гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний)
      • ИМ в анамнезе
      • сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности; они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных)
      • пожилой возраст
    • Препараты:
      • каптоприл 25–150 мг/сут
      • эналаприл 2,5–40 мг/сут
      • фозиноприл 10–60 мг/сут
      • лизиноприл 2,5–40 мг/сут
      • рамиприл 2,5–10 мг/сут
      • беназеприл 10–20 мг/сут.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов:
    • Предпочтительны при лечении АГ в сочетании со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно
    • При брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, обладающие выраженным отрицательными инотропным, хронотропным и дромотропным действиями, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина
    • В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз
    • Препараты:
      • Дилтиазем 120–360 мг/сут
      • Исрадипин 2,5–15 мг/сут
      • Нифедипин (пролонгированная лекарственная форма) 30–120 мг /сут
      • Нитрендипин 5–40 мг/сут
      • Верапамил 120–480 мг/сут
      • Амлодипин 2,5–10 мг/сут
      • Фелодипин 2,5–10 мг/сут.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II
    • Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ, почечной недостаточности (особенно при сахарном диабете)
    • Препараты:
      • лозартан 25–100 мг в 1 или 2 приёма
      • валсартан 80 мг 1 р/сут
      • эпросартан 600 мг 1 р/сут
      • кандесартан.
  • a - Адреноблокаторы:
    • Для длительного лечения АГ используют в основном селективные a1 - адреноблокаторы (празозин 1–20 мг/сут, доксазозин 1–16 мг /сут, теразозин)
    • Данная группа препаратов нашла широкое применение в урологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы
    • Несмотря на многие положительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По - видимому, это связано с недостатками и побочными действиями, хотя опасность возникновения большинства из них, скорее всего, преувеличена. Основные показания — комбинированная терапия
    • Недостатки: «феномен первой дозы» (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическая артериальная гипотензия, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (ускользание эффекта), синдром отмены. Для предупреждения «феномена первой дозы» рекомендуют приём a - адреноблокатора в постели с последующим пребыванием в положении лёжа несколько часов (лучше принимать на ночь).
  • Препараты центрального действия (в последние годы постепенно теряют своё значение)
    • Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных a2 - адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и I1 - имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса
    • Препараты этой группы для лечения АГ в основном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при сахарный диабет и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения), ХОБЛ (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных
    • Препараты: резерпин и содержащие его комбинированные препараты (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид, резерпин+дигидроэргокристин+клопамид), метилдопа до 2 г/сут (при сочетании с другими гипотензивными препаратами не более 500 мг/сут), клонидин в начальной дозе по 0,075 3 р/сут в 2 приёма, моксонидин до 0,4 мг/сут в 2 приёма, гуанфацин 1–3 мг/сут.

Комбинированная терапия. По данным международных многоцентровых исследований, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54–70% пациентов. Показания к комбинированной терапии следующие:

  • Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным средством эффективна в среднем у 50% больных с АГ (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств
  • Необходимость дополнительной защиты органов - мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого - либо препарата другого класса. В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обязательным этапом в лечении АГ:

  • Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например капозид, ко - ренитек)
  • Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II
  • Примерно таким же аддитивным действием обладает комбинация диуретика и b - адреноблокатора (данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и b - адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов).

Нерациональные комбинации антигипертензивных средств могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбинации является сочетание b - адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ - проводимость (усиление побочного действия), в то время как сочетание b - адреноблокаторов с дигидропиридинами (например, нифедипином) позитивно.

Лечение отдельных видов АГ

  • Резистентная (рефрактерная) АГ — невозможность добиться снижения АД до целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) более 1 мес у больных АГ на фоне комбинированной терапии двумя или тремя антигипертензивными препаратами в достаточных дозировках:
    • Для подтверждения диагноза необходимо испытать все рациональные комбинации препаратов (в первую очередь включающие диуретики, эффективна также комбинация «ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов»), затем назначить тройную комбинацию в самых различных вариантах, далее комбинацию из четырёх препаратов (обычно в качестве одного из компонентов используют миноксидил)
    • Следует помнить о возможной псевдорезистентности, причиной которой могут быть симптоматическая АГ, несоблюдение правил приёма лекарств, неадекватность дозировки, нерациональная комбинация лекарств, приём алкоголя и лекарств, повышающих АД, увеличение массы тела, увеличение ОЦК (например, при сердечной недостаточности), сознательное введение пациентом врача в заблуждение (симуляция)
    • В каждом случае резистентной АГ необходимо тщательное обследование пациента, желательно в условиях специализированного стационара для исключения симптоматической АГ.
  • АГ у пожилых:
    • Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, которые в этом случае достаточно часто снижают АД до целевого уровня. Большое значение имеет ограничение потребления поваренной соли и повышение содержания в рационе солей калия и магния
    • Лекарственное лечение основано на патогенетических особенностях АГ в данном возрасте. Кроме того, следует помнить, что у пожилых часто встречаются различные сопутствующие заболевания:
      • Начинать лечение необходимо с меньших доз (часто половина стандартной)
      • Увеличивать дозу следует постепенно в течение нескольких недель
      • Дозу подбирают под постоянным контролем АД, причём измерять его лучше в положении стоя для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии
      • Желательно использовать простой режим лечения (1 таблетка — 1 р/сут)
      • Следует с осторожностью использовать лекарства, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), и ЛС центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняется депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ желательно контролировать функции почек и электролитный состав крови.
  • Эндокринные АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.
  • «Алкогольная» АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.

Осложнения вторичной гипертензии

АГ:

  • ИМ
  • острое нарушение мозгового кровообращения
  • сердечная недостаточность
  • почечная недостаточность
  • гипертоническая энцефалопатия
  • гипертоническая ретинопатия
  • гипертонический криз
  • расслаивающая аневризма аорты.

Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении вторичной гипертензии

0

Верапамил

Alkaloid AD.
0

Верапамил

BELUPO d.d..
0

Дибазол

Ай Си Эн Октябрь.
0

Дибазол

Борисовский завод медицинских препаратов.
0

Дибазол

Верофарм (г. Белгород).
0

Фуросемид

Мосхимфармпрепараты им. Н.А.Семашко.
0

Альбетор ®

Новосибхимфарм.
0

Каптоприл

Озон ООО.
0
0

Аккупро ®

Pfizer Manufacturing Deutschland.
0

Арител ®

Канонфарма продакшн ЗАО.
0

Апровель ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Алтиазем ® РР

Instituto Lusofarmaco.
0

Альдомет

Merck Sharp & Dohme.
0

Капозид ®

Акрихин.
0

Диован ®

Novartis Pharma Stein AG.
0

Беталок®

AstraZeneca AB.
0

Блокальцин

Pliva-Lachema.
0
0

Верошпирон

Gedeon Richter.
0

Карведилол

МАКИЗ-ФАРМА.
0
0

Аккузид ®

Godecke GmbH.
0

Гипотиазид ®

Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Private Co. Ltd..
0

Даприл ®

Medochemie Ltd.
0

Допанол

Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co..
0

Изоптин

EBEWE Pharma.
0

Изоптин

Abbott GmbH Ko & KG.
0

Изоптин СР 240

Abbott GmbH Ko & KG.
0

Лизиноприл Штада®

Stada Arzneimittel AG.
0

Капотен ®

Bristol-Myers Squibb.
0

Кардил

Orion Corporation.
0

Кардура®

Pfizer Manufacturing Deutschland.
0

Кардура®

Heinrich Mack Nachf..
0

Клопамид

ICN Polfa Rzeszow.
0

Ко-ренитек ®

Merck Sharp & Dohme B.V..
0

Козаар

Merck Sharp & Dohme.
0

Конкор®

Merck KGaA.
0
0

Коринфар ®

Menarini-Von Heyden GmbH.
0

Коринфар ®

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Коринфар ® ретард

Menarini-Von Heyden GmbH.
0

Кристепин

Zentiva a.s.
0

Лазикс ®

Jugoremedija.
0

Лазикс ®

Aventis Pharma.
0

Лаципил ®

GlaxoSmithKline Pharmaceuticals.
0

Локрен ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Модуретик

Merck Sharp & Dohme B.V..
0

Монизид

Balkanpharma-Dupnitza.
0

Моноприл®

Bristol-Myers Squibb S.r.L..
0

Нифесан

PRO.MED.CS Praha a.s..
0

Норваск®

Pfizer Manufacturing Deutschland.
0

Обзидан ®

Isis Pharma.
0

Спиронолактон

Norton Healthcare.
0

Плендил ®

AstraZeneca AB.
0

Празозин

Norton Healthcare.
0

Принивил

Merck Sharp & Dohme B.V..
0

Сермион®

Pfizer Italia S.r.L..
0

Сермион®

Actavis Italy S.p.A..
0

Раунатин

Здоровье — фармацевтическая компания.
0

Дибазола таблетки 0,02 г

Ай Си Эн Октябрь.
0
0

Перлинганит ®

Jenahexal Pharma.
0

Бринальдикс

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Пумпан ®

Richard Bittner AG.
0

Успокоительный сбор №3

Красногорсклексредства.
0

Успокоительный (седативный) сбор №2

Красногорсклексредства.
0

Ренитек

Merck Sharp & Dohme.
0

Принорм

Galenika a.d..
0

Корданум

AWD.pharma.
0

Тромбо АСС ®

Lannacher Heilmittel.
0

Инворил ®

Ranbaxy Laboratories Limited, Dewas.
0
0

Равел ® СР

КРКА-Рус.
0

Зокардис ® 30

Menarini A. Indusrtia.
0

Гизаар ®

Merck Sharp & Dohme B.V..
0

Лизорил

Ipca Laboratories.
0

Амзаар

Hanmi Pharm. Co., Ltd.
0

Диувер

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Липримар ®

Pfizer Ireland Pharmaceuticals.
0

Липримар ®

Pfizer Pharmaceuticals LLC.
0

Алисат ®-супер

ИНАТ-ФАРМА.
0

Теветен ®

Solvay Pharmaceuticals.
0

Кадуэт ®

Godecke GmbH.
0

Бревиблок ®

Baxter Healthcare.
0

Физиотенз®

Solvay Pharmaceuticals.
0

Зокардис ® 7,5

A.Menarini Manufacturing Logistics and Services S.r.L..
0

Арифон ® ретард

Сердикс ООО.
0

Навитен ®

Solvay Pharmaceuticals.
0
0

Атаканд®

AstraZeneca AB.
0
0

Логимакс

AstraZeneca AB.
0

Биол®

Salutas Pharma.
0

Микардис ®

Boehringer Ingelheim Pharma.
0

Ирумед ®

BELUPO d.d..
0

Коапровель ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Нолипрел ® форте

Les Laboratoires Servier Industrie.
0

Эксфорж ®

Novartis Pharma Stein AG.
0

Валз Н

Actavis Ltd..
0

Акридипин ®

Marvel LifeSciences.
0

Верогалид ЕР 240

IVAX Laboratories Ltd..
0

Веро-Амлодипин

Верофарм ОАО.
0

Листрил ®

Torrent Pharmaceuticals.
0

Сетегис ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0
0

Карветренд

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Рениприл ®

Фармстандарт-Лексредства.
0

Крестор®

IPR Pharmaceuticals Inc..
0

Рениприл ® ГТ

Фармстандарт-Лексредства.
0

Престанс

Les Laboratoires Servier Industrie.
0

Кудесан ®

Внешторг Фарма.
0

Эназил 10

Pliva-Lachema.
0

Каптоприл-Эгис

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Фелодип

Teva Czech Industries s.r.o..
0

Бисогамма®

Artesan Pharma.
0

Фозид ® 20

Bristol-Myers Squibb S.r.L..
0
0
0

Корамин®

Клиника Института биорегуляции и геронтологии.
0

Лизигамма ®

C.P.M.Contract Pharma.
0

Нолипрел ® А форте

Les Laboratoires Servier Industrie.
0

Хартил ®

Allfamed PHARBIL Arzneimittel Gmbh.
0

Нолипрел ®

Les Laboratoires Servier Industrie.
0

Лозап

Zentiva a.s.
0
0

Хартил ®

Actavis Group hf..
0

Кордафлекс ® РД

Arena Pharmaceuticals GmbH.
0

Теветен ® Плюс

Solvay Pharmaceuticals.
0

Коронал

Zentiva a.s.
0

Кординорм

Catalent Germany Schorndorf GmbH.
0

Эстекор

Emcure Pharmaceuticals Ltd..
0
0

Моксарел ®

ВЕРТЕКС.
0

Престариум® А

Les Laboratoires Servier Industrie.
0

Престариум® А

Servier (Ireland) Industries Ltd..
0

Лориста®

КРКА-Рус.
0

Валсафорс

Синтез ОАО.
0

Нипертен

КРКА-Рус.
0

Перинева ®

КРКА-Рус.
0

Мертенил ®

Гедеон Рихтер-РУС.
0
0

Ко-Диротон

Gedeon Richter Poland Co Ltd.
0

Леркамен ® 10

Berlin-Chemie AG/Menarini Group.
0

Ко-Эксфорж

Novartis Pharma Stein AG.
0

Ко-Расилез

Novartis Pharma Stein AG.
0

Кудевита ®

ЦНКБ ФГУП.
0

Нолипрел ® А Би-форте

Les Laboratoires Servier Industrie.
0

Бритомар

Ferrer Internacional S.A..
0

Розулип ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Эгилок ® С

Intas Pharmaceuticals Ltd.
0

Валеокор-Q10 ®

ЗиО-Здоровье.
0

Розукард®

Zentiva k.s.
0

Ангиаканд

Канонфарма продакшн ЗАО.
0

Дальнева ®

КРКА-Рус.
0

Конкор ® АМ

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Вамлосет

КРКА-Рус.
0

Фелодипин-СЗ

Северная звезда.
0

Розувастатин-СЗ

Северная звезда.
0

Лортенза

КРКА-Рус.
0

Фелотенз ретард

Канонфарма продакшн ЗАО.
0

Апроваск ®

Санофи-Авентис де Мексико С.А. де С.В..
0

Ко-Дальнева ®

КРКА-Рус.
0

Алликор ® экстра

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алликор ®-драже

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ® экстра

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ®-150

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ® Дента

ИНАТ-ФАРМА.
0

Каринат ® Форте

ИНАТ-ФАРМА.
0

Теноретик ®

AstraZeneca UK Ltd..
0

Тразикор ®

Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Co..
0

Гаммалон

Daiichi Pharmaceutical Co..
0

Триампур композитум

Menarini-Von Heyden GmbH.
0

Тритаце ®

Sanofi-Aventis S.p.A..
0

Расилез

Novartis Pharma Stein AG.
0

Финоптин

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Финоптин

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Тарка®

Abbott GmbH Ko & KG.
0

Хайтрин

Abbott Laboratories.
0

Цинт ®

Lilly S.A,.
0
0

Моэкс ® 15

Schwarz Pharma.
0

ГИЗААР ® Форте

Merck Sharp & Dohme.
0

Ко-Диован ®

Novartis Pharma Stein AG.
0

Синоприл

Eczacibasi Ilac Sanayi.
0

Анаприлина таблетки

Верофарм (г. Белгород).
0
0

Сектрал

Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co..
0

Амплитон форте

МАКИЗ-ФАРМА.
0

Норматенс

ICN Polfa Rzeszow.
0

Папазол

Таллиннский фармацевтический завод.
0

Ретапрес

M.J.Biopharm.
0

Фурсемид

BELUPO d.d..
0

Веро-Нифедипин

Верофарм ОАО.
0

Риксила ®

КРКА-Рус.
0

Анаприлин

Олайнфарм.
0
0

Эгилок ® С

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Атенолол

Norton Healthcare для GlaxoWellcome.
0

Вазотенз Н

Actavis Group hf..
0

Доксазозин

НИОПИК ГНЦ.
0

Анаприлин

Татхимфармпрепараты.
0

Аминалон

Борисовский завод медицинских препаратов.
0

Веро-Эналаприл

Верофарм ОАО.
0

Тиакем ®

Synthelabo Groupe.
0

Дильцем

Parke-Davis.
0

Верапамил

Norton Healthcare.
0

Моксонидин-С3

Северная звезда.
0

Атенолан ®

Lannacher Heilmittel.
0

Небилет ®

Berlin-Chemie AG/Menarini Group.
0

Папазол

Ай Си Эн Октябрь.
0

Альдактон

Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд..
0

Изобар

Laboratoires Jacques Logeais.
0

Кандесартан-СЗ

Северная звезда.
0

Верапамил

Акрихин.
0

Капотен ®

Акрихин.
0

Нитроджект

Sun Pharmaceutical Industries Ltd..
0

Алликор®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Амловас ®

Unique Pharmaceutical Laboratories (a division of J.B.Chemicals & Pharmaceuticals Ltd.).
0

Каптоприл-УБФ

Уралбиофарм ОАО.
0

Капотен ®

Zorka Pharma.
0

Карвидил ®

Гриндекс.
0

Магния сульфат

Борисовский завод медицинских препаратов.
0
0

Хинаприл-СЗ

Северная звезда.
0

Тензотран

Perrigo Israel Pharmaceuticals.
0

Веро-Анаприлин

Верофарм ОАО.
0

Веро-Атенолол

Верофарм ОАО.
0

Лизинотон ®

Actavis Group hf..
0

Ницерголин

Мосхимфармпрепараты им. Н.А.Семашко.
0

Фозинап

Канонфарма продакшн ЗАО.
0
0

Спирикс ®

Nycomed DAK.
0

Стамло

Dr. Reddy_s Laboratories Ltd..
0

Санфидипин

Sanofi-Winthrop.
0

Энвас

Cadila Pharmaceuticals.
0

Альдактон

Searle, division of Monsanto plc..
0
0

Трирезид К

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Коргард

Bristol-Myers Squibb.
0

Эгипрес ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Атенолол

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Брозаар ®

Брынцалов-А.
0

Каптоприл

SC Terapia S.A..
0

Стамло ® М

Dr. Reddy_s Laboratories Ltd..
0
0

Зокардис ® плюс

A.Menarini Manufacturing Logistics and Services S.r.L..
0

Позикор

Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд..
0

Арител ® Плюс

Канонфарма продакшн ЗАО.
0
0

Эгилок ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Корвадил ®

Unichem Laboratories.
0
0

Дильрен

Laboratoires Clin-Midy.
0

Торасемид-СЗ

Северная звезда.
0

Каринат®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Лизинотон Н

Actavis Group hf..
0

Резерпин

Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co..
0

Эйконол®

Тринита НПП.
0

Нифедикор

Alfa Wassermann.
0

Диазепекс

Гриндекс.
0
0

Триам-Ко

Norton Healthcare.
0

ЭсКорди Кор

Emcure Pharmaceuticals Ltd..
0

Энам ®

Dr. Reddy_s Laboratories Ltd..
0

Дилапрел ®

ВЕРТЕКС.
0

Лексотан

Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд..
0

Вазотенз ®

Actavis Group hf..
0

Атенолол

Norton Healthcare.
0

Атеносан ®

Sanofi-Winthrop.
0

Реланиум ®

Warsaw Pharmaceutical Works Polfa.
0

Калчек ®

Ipca Laboratories.
0

Альбетор ®

Валента Фармацевтика.
0

Платифиллин

Верофарм ОАО.
0

Индапамид

Nu-Pharm Inc. ((дочерняя компания Апотекс Инк).
0

Фуросемид

Борисовский завод медицинских препаратов.
0

Нифедипин

Norton Healthcare.
0

Нифедипин

Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co..
0

Моэкс ® 7,5

Schwarz Pharma.
0

Фуросемид-Виал

Shandong Shenlou Pharmaceutical Co Ltd..
0

Дибазола таблетки 0,02 г

Уралбиофарм ОАО.
0

Фуросемид

Таллиннский фармацевтический завод.
0
0

Фуросемид

Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Co..
0

Нифедикап ®

Брынцалов-А.
0

Урактон

SPA (Societa Prodotti Antibiotici).
0

Атенова

Люпин Лимитед.
0

Пропранолол

ICN Jugoslavija.
0

МикардисПлюс®

Boehringer Ingelheim Pharma.
0

Алкадил

Alkaloid AD.
0

Акридилол ®

Акрихин.
0

Пентамин

Дальхимфарм.
0

Веро-Каптоприл

Верофарм ОАО.
0

Вискен ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Катопил

ICN Jugoslavija.
0

Престариум ®

Les Laboratoires Servier Industrie.
0
0

Алисат®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Дибазола таблетки

Ай Си Эн Октябрь.
0

Веро-Верапамил

Верофарм ОАО.
0

Обзидан ®

Schwarz Pharma.
0

Ацекор

SPA (Societa Prodotti Antibiotici).
0

Спиронол ®

Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co..
0
0

Оксодолин

Органика.
0

Индапамид ретард-OBL

Оболенское — фармацевтическое предприятие.
0

Индап ®

PRO.MED.CS Praha a.s..
0

Атенолол

Biocom Zaklady Farmaceutyczne.
0

Фозикард Н

Actavis Group hf..
0

Прилазид

ICN Jugoslavija.
0

Ландышево-пустырниковые капли

Ярославская фармфабрика.
0

Презартан ®

Ipca Laboratories.
0

Арифон ®

Zorka Pharma.
0

Оптинат ®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Индапамид

Щелковский витаминный завод.
0

Нифадил

Alkaloid AD.
0

Андипал

Фармакон.
0

Верапамила гидрохлорида таблетки, покрытые оболочкой

Тюменский химико-фармацевтический завод.
0

Сандонорм

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Памид

CTS Chemical Industries.
0

Сигнопам

Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne «Polfa».
0

Арифон ® ретард

Les Laboratoires Servier.
0
0
0

Ормидол

BELUPO d.d..
0

Веро-Спиронолактон

Верофарм ОАО.
0

Нанипрус

Sopharma AD.
0

Папазол

Борисовский завод медицинских препаратов.
0
0

Аминалон

Акрихин.
0

Индапсан

Sanofi-Winthrop.
0

КОВЕРЕКС ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Акрипамид ®

Акрихин.
0

Синаром

Faran Laboratories.
0

Метопролол

ICN Polfa Rzeszow.
0

Теодибаверин ®

Фармстандарт-Томскхимфарм ОАО [Томск, пр.Ленина].
0

Диазид

SmithKline Beecham Pharmaceuticals.
0

Спониф 10

Slovakofarma.
0

Эналакор

Мосхимфармпрепараты им. Н.А.Семашко.
0

Фуросемид

Акрихин.
0

Берлиприл ® 5

Berlin-Chemie AG/Menarini Group.
0

Беталок®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Гипоксен ®

ОЛИФЕН Корпорация.
0

Димефосфон®

Татхимфармпрепараты.
0

Нобритем

ICN Jugoslavija.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению вторичной гипертензии

Всего: 0

Клиники и центры по лечению вторичная гипертензия

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению вторичная гипертензия