Туберкулезный артрит (A18.0+)

Клиническая картина туберкулезного артрита (A18.0+):

• Туберкулёзный артрит:
  • Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%); вовлечения мелких суставов кистей и стоп не отмечают
  • Ранние стадии — боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют
  • Поздние стадии — сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована; развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения возникают деструкции и деформации суставов, кифоз позвоночника, холодные абсцессы и свищи
  • Лёгочные формы туберкулёза у пациентов с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% больных
  • Внесуставные проявления: узловатая эритема
  • Общие симптомы: утомляемость, снижение массы тела, субфебрилитет
• Бруцеллёзный артрит:
  • Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; изменения суставов чаще транзиторные
  • Спондилит с компрессией нервных корешков; паравертебральные абсцессы возникают редко
  • Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты
  • Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь
• Грибковый гранулематозный артрит:
  • Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе возможно поражение позвоночника.

Диагностика туберкулезного артрита (A18.0+)

Лабораторные данные:

• Туберкулезный артрит:
  • ОАК: увеличение СОЭ, лимфоцитоз
  • положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса
  • в синовиальной жидкости 10,0–20,0´109 лейкоцитов/л, 50% составляют нейтрофилы
• Бруцеллёзный артрит:
  • ОАК: увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения
  • положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз
• Грибковый артрит:
  • обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости
  • положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции.

Инструментальные данные:

• Рентгенологическое исследование:
  • Туберкулезный артрит:
    • ранняя стадия — остеопороз, сужение суставной щели, эрозии
    • поздняя стадия — костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств вследствие деструкции межпозвонкового диска
  • Бруцеллёзный артрит:
    • остеопороз, умеренная деструкция околосуставной кости, сужение межпозвонковых пространств
  • Грибковый артрит:
    • деструкция кости (грибковый остеомиелит).

Особенности у детей:

• Туберкулёзный спондилит и коксит преимущественно наблюдают в детском возрасте.

Диагностическая тактика:

• Туберкулез — одна из первоочередных диагностических версий при моноартрите
• Вероятность инфекционных артритов возрастает у лиц с ослаблением иммунитета
• Следует принимать во внимание эпидемиологический анамнез, особенно при бруцеллёзе (факт контакта с животными, профессия)
• Любое подозрение на инфекционный артрит необходимо подкреплять данными бактериологического исследования.

Общая тактика:

• Лечение необходимо проводить в условиях специализированных учреждениях (фтизиатрами, инфекционистами)
• Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости)
• Введение ГК противопоказано
• По возможности следует избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии.

Режим. Сустав иммобилизуют, при спондилите используют корсет. По мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме.

Диета. На фоне лечения изониазидом не следует принимать сыр и рыбу. Лекарственное лечение:

• Лечение туберкулёза суставов — длительное, в условиях фтизиоортопедических центров:
  • Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампицином по 10 мг/кг (не более 600 мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15–30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этамбутол по 15 мг/кг. Приём препаратов продолжают 9–24 мес. Следует назначить пиридоксин для профилактики развития периферического неврита. Во время лечения необходимы регулярное проведение ОАК, общего анализа мочи (ОАМ), оценка функций печени и почек
• При бруцеллёзе — ко - тримоксазол по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает необходимость в повторных курсах. Побочные эффекты препарата: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристаллурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея
• При грибковых гранулематозных артритах вид применяемого фунгицидного препарата зависит от возбудителя, дозы соответствуют лечению диссеминированных форм:
  • Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200–400 мг/сут. Амфотерицин В можно вводить в полость сустава. При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Осложнения туберкулезного артрита (A18.0+):

• Стойкое ограничение движений в суставе
• Формирование секвестров
• Анкилоз
• Укорочение конечности (у детей).

Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться излечения.