Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Трикуспидальная недостаточность

I07.1 Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная недостаточность
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Трикуспидальная недостаточность — неспособность правого предсердно - желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота:

  • По данным аутопсий пороки трёхстворчатого клапана обнаруживают у 15–30% больных c ревматическими пороками сердца
  • Трикуспидальная недостаточность составляет 85% пороков трёхстворчатого клапана
  • По данным ЭхоКГ трикуспидальную недостаточность I степени можно выявить практически у всех здоровых людей.


Причины трикуспидальной недостаточности

Этиология:

  • Первичная трикуспидальная недостаточность при врождённых аномалиях (аномалии Эбштайна, аномалиях количества створок, в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки или при корригированной транспозиции магистральных) — 50%, травме сердца, карциноидном синдроме (вследствие образования деформирующих фиброзных бляшек в створках клапана), миксоматозной дегенерации или ревматическом поражении клапана, эндокардите наркоманов (изолированное поражение трикуспидального клапана — 40% случаев), синдромах дисплазии соединительной ткани (обычно пролапс трикуспидального клапана при синдроме Марфана или Элерса–Данло)
  • Вторичная трикуспидальная недостаточность вследствие дилатации фиброзного кольца при высокой лёгочной гипертензии осложняет 90% всех пороков митрального клапана (из них 95% стенозов митрального клапана) и 90% случаев дилатационной кардиомиопатии
  • Вторичная трикуспидальная недостаточность вследствие ишемической дисфункции или разрыва папиллярных мышц при инфаркте правого желудочка.

Патофизиология:

  • При первичной недостаточности возрастает нагрузка объёмом правых отделов сердца, увеличиваются размеры их полостей, происходит застой крови в большом круге кровообращения
  • В ряде случаев при дилатации правого предсердия возникают его тромбозы, а также суправентрикулярные нарушения ритма сердца (аномалия Эбштайна часто сочетается с синдромом Вольффа–Паркинсона–Уайта)
  • Присоединение вторичной недостаточности при митральных пороках, осложнённых высокой лёгочной гипертензией, обычно сопровождается разгрузкой малого круга кровообращения и некоторым улучшением гемодинамики без существенного застоя в большом круге кровообращения и снижения ударного объёма
  • По мере прогрессирования порока сердечный выброс уменьшается более значительно
  • При повышении давления в правом предсердии более 10 мм рт.ст. развивается застой в большом круге кровообращения
  • Выделяют четыре степени порока: I — едва определимая обратная струя крови, II — обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана, III — струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана, IV — регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия.

Симптомы трикуспидальной недостаточности

Клиническая картина трикуспидальной недостаточности

и диагностика

  • Жалобы:
    • У грудных детей обычно выявляют тяжёлую сердечную недостаточность и цианоз, в более старшем возрасте — одышку, повышенную утомляемость, цианоз и симптомы правожелудочковой недостаточности
  • В 25% случаев начальное проявление — наджелудочковая тахикардия как проявление синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта или фибрилляции предсердий при их дилатации
  • Жалобы, обусловленные сопутствующими состояниями при вторичной недостаточности (болевой синдром при инфаркте правого желудочка, симптомы пороков митрального клапана и др.).

  • Периферические симптомы:
    • Пульсация яремных вен
    • Пульсация по левому краю грудины, увеличивающаяся на вдохе
    • Пальпируемая пульсация правого предсердия и лёгочной артерии в систолу желудочков
    • Пульсация печени.

  • Клапанные симптомы:
    • Систолическое дрожание
    • Ослабление I тона
    • Усиление лёгочного компонента II тона
    • III тон
    • Звуки хлопающего паруса при пролапсе клапана
    • Пансистолический шум (особенно при повышенной постнагрузке правого желудочка) над мечевидным отростком грудины, часто музыкальный или напоминающий звук клаксона, интенсивность которого усиливается на вдохе (симптом Риверо - Корвальо) или при надавливании на печень
    • При тяжёлой трикуспидальной недостаточности иногда выслушивают низкочастотный протодиастолический или мезодиастолический шум.

  • Симптомы недостаточности в большом круге кровообращения:
    • Расширение размеров сердца вправо
    • Набухание шейных вен
    • Увеличение печени
    • Симптом Плеша — набухание шейных вен при лёгкой компрессии печени во время её пальпации
    • Отёки
    • Асцит.

  • Симптомы основного заболевания (синдрома Марфана, инфекционного эндокардита, ИМ, ТЭЛА).


Диагностика трикуспидальной недостаточности

Специальные исследования

  • ЭКГ:
    • Признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца
    •  - Волна и пароксизмы тахикардии из АВ - узла при синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта
    • Фибрилляция и трепетание предсердий
    • АВ - блокада при аномалии Эбштайна или расщеплении септальной створки клапана.
  • Яремная флебограмма: выраженные волны V, высота которых коррелирует со степенью тяжести трикуспидальной регургитации.
  • Рентгенография органов грудной клетки:
    • Выбухание дуг правого желудочка и правого предсердия
    • Расширение теней полых вен
    • При вторичной недостаточности — усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли В, выбухание дуг левых отделов сердца и лёгочной артерии.

  • ЭхоКГ:
    • Увеличение размеров полостей и гипертрофия стенок правых отделов сердца
    • Расширение верхней полой вены
    • Расширение диаметра фиброзного кольца клапана при вторичном пороке
    • Деформация клапанного аппарата при ревматизме
    • Признаки других клапанных или врождённых аномалий
    • Смещение фиброзного кольца клапана и «атриализация» правого желудочка, а также увеличение амплитуды движения створок при аномалии Эбштайна
    • Утолщение и деформация створок при карциноидном синдроме
    • Наличие вегетаций или дефектов створок при инфекционном эндокардите
    • Регистрация потока регургитации в допплеровском режиме и определение тяжести регургитации по отношению площади струи к площади правого предсердия (I степень — соотношение не превышает 1:3, II степень — 2:3, III степень — превышает 2:3)
    • По максимальной скорости регургитирующей струи (v) рассчитывают систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА): СДЛА = СДПЖ (в отсутствие стеноза лёгочной артерии); СДПЖ = 4v2 + ЦВД, где СДПЖ — систолическое давление в правом желудочке
    • Чреспищеводную ЭхоКГ проводят всем пациентам для исключения тромбоза правого предсердия и вегетаций, даже при нормальном сердечном ритме.

  • Катетеризация правых отделов сердца:
    • На кривой давления в правом предсердии — выраженная волна V и крутой Y - спад
    • При тяжёлой недостаточности — волна A и X - спад сглажены, поэтому кривая давления в правом предсердии сходна с таковой в правом желудочке
    • При изолированной недостаточности — ускорение АВ - кровотока в период раннего диастолического наполнения
    • Наличие высокого конечного диастолического АВ - градиента давления свидетельствует о сопутствующем стенозе трёхстворчатого клапана
    • Проводят измерение давления в правом желудочке, правом предсердии и лёгочной артерии в покое и на фоне проб с кислородом и аминофиллином для определения обратимости лёгочной артериальной гипертензии и прогноза хирургического лечения
    • При повышении систолического давления в правом желудочке более 60 мм рт.ст. практически всегда причиной трикуспидальной недостаточности бывают митральные пороки.

  • Правая вентрикулография:
    • Регистрация потока регургитации
    • Оценка топографии правых отделов сердца при аномалии Эбштайна и исключение сопутствующих аномалий (транспозиция магистральных сосудов, ДМПП и др.).

  • Коронарная ангиография:
    • Выполняют при наличии эпизодов стенокардии и положительных результатах нагрузочного тестирования, а также всем женщинам старше 45 лет, мужчинам старше 40 лет и всем кандидатам на реконструкцию нескольких клапанов
    • У 14% пациентов с пороками трёхстворчатого клапана выявляют ИБС.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение трикуспидальной недостаточности


  • Консервативное лечение:
    • В отсутствие лёгочной гипертензии даже тяжёлая недостаточность обычно поддаётся терапии диуретиками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжёлой рефрактерной трикуспидальной недостаточности — ингибиторы АПФ)
    • Дозу подбирают в зависимости от ЦВД, диуреза и выраженности отёков
    • Эффективность сердечных гликозидов при синусовом ритме невелика
    • При рефрактерной трикуспидальной недостаточности и тяжёлой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства в/в (предпочтительно добутамин)
    • При лёгочной гипертензии наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в лёгочной артерии: в ряде случаев эффективны диуретики и вазодилататоры, но их следует применять с осторожностью, поскольку диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение ОПСС ограничена
    • Профилактику инфекционного эндокардита рекомендуют во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности, а при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по - видимому, нет
    • При инфекционном эндокардите гемодинамические осложнения и эмболии переносятся лучше, чем при эндокардите левых отделов сердца, поэтому антибиотикотерапию перед операцией можно проводить дольше (в ряде случаев вообще удаётся обойтись без хирургического вмешательства).

  • Хирургическое лечение:
    • Показания:
      • III–IV степень трикуспидальной недостаточности с выраженными клиническими проявлениями
      • Гемодинамически значимые пороки в сочетании со II и большей степенью относительной трикуспидальной недостаточности
      • III–IV степень бессимптомного порока при грубой деформации створок или клапанного аппарата
    • Противопоказания:
      • Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного
      • Терминальная стадия недостаточности кровообращения
      • Отрицательный результат проб с аминофиллином и кислородом
      • Активность ревматического процесса не считают противопоказанием к оперативному лечению
    • Методы хирургического лечения:
      • Шовные методы Кея–Бойда и ДеВега или опорно - кольцевой метод Карпантье аннулопластики используют при первичном пороке и сохранном клапанном аппарате
      • При грубых морфологических изменениях клапана, инфекционном эндокардите, аномалии Эбштайна и неэффективности предшествующей аннулопластики проводят протезирование клапана биологическими искусственными клапанами (30% операций на трёхстворчатом клапане)
      • Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции вызвано повышенным тромбообразованием в правых отделах сердца, обусловленным, по - видимому, низкой концентрацией ПгI2, обладающего антитромботическим эффектом (этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови только в левые отделы сердца).

Специфические осложнения:

  • ТЭЛА
  • Вторичный инфекционный эндокардит
  • Тромбоз протеза
  • Дегенеративные изменения биологического протеза и необходимость в репротезировании
  • АВ - блокада.

Прогноз:

  • При естественном течении порока прогноз практически всецело определяется сопутствующими состояниями, например тяжестью поражения митрального и аортального клапанов:
    • Присоединение вторичного трикуспидального порока ухудшает прогноз
    • При травматической недостаточности пациенты, выжившие в остром периоде, обычно относительно легко переносят порок в течение 5–10 лет, после чего наступает быстрое прогрессирование симптомов
    • Среди пациентов с умеренной трикуспидальной недостаточностью после оперативной коррекции сопутствующего тяжёлого митрального порока 66% пациентов в дальнейшем нуждаются в коррекции прогрессирующей трикуспидальной недостаточности
  • Прогноз при оперативном лечении:
    • Госпитальная летальность — 14,1%.

Синонимы:

  • Недостаточность правого предсердно - желудочкового клапана
  • Недостаточность трикуспидального клапана.
    Сокращения
  • СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии
  • СДПЖ — систолическое давление в правом желудочке.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении трикуспидальной недостаточности

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению трикуспидальной недостаточности

Всего: 0

Клиники и центры по лечению трикуспидальная недостаточность

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению трикуспидальная недостаточность