Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Токсическое поражение печени

K71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом

Токсическое поражение печени
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Печёночная недостаточность (ПН) — недостаточность функций печени различной степени выраженности. Печёночная энцефалопатия — нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально - системным шунтированием венозной крови.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

 

Причины токсического поражения печени с печеночным некрозом

Этиология:

  • Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени:
    • Острые и хронические гепатиты
    • Циррозы
    • Опухоли печени
    • Паразитарные заболевания
    • Жировая печень беременных
    • Синдром Рея
  • Холестаз:
    • Опухоли желчевыводящих путей
    • Желчнокаменная болезнь
    • Первичный билиарный цирроз
  • Эндогенные интоксикации:
    • Обширные травмы
    • Обширные ожоги
    • Сепсис
  • Приём ЛС:
    • Транквилизаторы
    • Седативные препараты
    • Анальгетики
    • Диуретики
    • Гепатотоксические средства (например, парацетамол, фторотан).

Факторы риска развития ПН и печёночной энцефалопатии у больного с патологией печени:

  • Избыточное потребление белка с пищей
  • Кровотечения из ЖКТ
  • Нарушения водно - электролитного баланса в результате форсированного диуреза, поноса, рвоты, парацентеза
  • Оперативные вмешательства
  • Запор
  • Приём седативных препаратов
  • Инфекции
  • Злоупотребление алкоголем.

Патогенез:

  • ПН возникает либо в результате некроза гепатоцитов (уменьшение количества функционирующих клеток), либо из - за порто - кавального шунтирования крови, либо при сочетании обоих процессов
  • Желтуха может быть обусловлена недостаточностью конъюгационной (при некрозе гепатоцитов) или экскреторной (при холестазе) функций печени, либо их сочетанием
  • Нарушение синтетической функции печени приводит к развитию гипоальбуминемии (способствует возникновению отёков и асцита), недостатку факторов свертывания крови (геморрагический синдром)
  • Снижение дезинтоксикационной функции печени приводит к развитию интоксикации и печёночной энцефалопатии:
    • Снижение синтеза мочевины из аммиака начинается при некрозе более 80% гепатоцитов; при циррозе печени концентрация аммиака повышается также из - за шунтирования крови по портокавальным анастомозам
    • В патогенезе печёночной энцефалопатии основное значение придают избытку эндогенных токсических продуктов на фоне утраты дезинтоксикационной функции печени и шунтирования крови и изменениям метаболизма аминокислот, что приводит к нарушениям в нейромедиаторных системах головного мозга
  • Нарушение метаболизма стероидных гормонов приводит к повышению концентрации эстрогенов в сыворотке крови (эндокринные нарушения, сосудистые звездочки) и гиперальдостеронизму (асцит)

Расширение артериальных сосудов (причины точно не установлены) приводит к артериальной гипотензии, а затем к активации симпатической и ренин - ангиотензиновой систем, задержке натрия, воды и развитию асцита.

Симптомы токсического поражения печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

  • Выраженность нарушений вариабельна. Незначительные нарушения функции печени, и нарушения, развивающиеся постепенно, часто бессимптомны
  • Слабость, утомляемость
  • Желтуха (при преобладании некрозов гепатоцитов приобретает оранжевый оттенок, при преобладании холестаза — зелёный)
  • Снижение АД, тахикардия
  • Лихорадка
  • Инфекции мочевых, дыхательных путей, сепсис (стафилококк, грамотрицательная микрофлора)
  • Печёночный запах изо рта
  • Геморрагический сидром (носовые, десневые, маточные, почечные кровотечения, рвота кофейной гущей или с прожилками крови, дегтеобразный стул, кровоизлияния на коже [петехии, экхимозы] и слизистых оболочках)
  • Сосудистые звездочки
  • Хроническая ПН:
    • Цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек»
    • Эндокринные изменения: атрофия яичек, бесплодие, снижение либидо и потенции, нарушения менструального цикла, гинекомастия, выпадение волос в местах вторичного оволосения.
  • Печёночная энцефалопатия:
    • Острая печёночная энцефалопатия:
      • Развивается при фульминантной ПН (острые вирусные и лекарственные гепатиты, отравления грибами, ишемия, жировая печень беременных, синдром Рея, первая манифестация болезни Уилсона, аутоиммунного гепатита)
      • Может возникнуть спонтанно, или при наличии факторов риска, или при развитии некрозов у больного с хронической патологией печени с развитыми шунтами
    • Хроническая печёночная энцефалопатия обусловлена значительным портосистемным шунтированием. Через несколько лет существования хронической печёночной энцефалопатии у больного могут развиться параплегии, паркинсонизм, деменция и другие органические поражения ЦНС
    • Выделяют 4 стадии печёночной энцефалопатии:
      • I — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, инверсия сна, начальные нарушения речи, письма
      • II (сомноленция) — спутанность сознания, неадекватное поведение, хлопающий тремор, периодически возникает делирий с судорогами и двигательным возбуждением, атаксия, дизартрия, гиперрефлексия
      • III (ступор) — выраженные нарушения сознания, иногда кратковременное возбуждение, дизартрия, снижение зрачковых рефлексов, гиперрефлексия, патологические рефлексы, ригидность скелетных мышц, недержание мочи
      • IV (кома) — сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, угасают рефлексы.

Особенности фульминантной ПН:

  • Развивается в течение 8 нед с момента появления первых признаков заболевания или желтухи:
    • Сверхострая — развитие в первые 7 дней болезни
    • Острая — развитие с 8 - го по 28 - й день болезни
    • Подострая — развитие на 5–12 - й неделе болезни
    • Рано появляются тошнота и рвота, затем развиваются желтуха и печёночная энцефалопатия
    • При сверхострой и подострой ФПН энцефалопатия может развиться до появления желтухи
    • Печень обычно уменьшается в размерах, становится мягкой, дряблой, болезненна при пальпации (признаки массивного некроза)
    • У больных с более постепенным развитием ПН реже возникает отёк мозга, но появляются асцит и почечная недостаточность.

 

Диагностика токсического поражения печени с печеночным некрозом

Лабораторные исследования:

  • Анализ крови: при хроническом заболевании печени снижается содержание тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов (гиперспленизм), при фульминантной ПН развивается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышается СОЭ
  • Концентрация прокоагулянтов, альбумина, холестерина, липопротеинов (и других соединений, синтезируемых печенью) в сыворотке крови снижен:
    • При фульминантной ПН важно определять концентрацию прокоагулянтов, так они имеют короткий период полужизни и их концентрация снижается быстрее, чем других белков
  • Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена, при некрозе печени нарастает концентрация непрямого билирубина
  • Активность сывороточных трансаминаз при некрозе резко повышается, затем снижается
  • Концентрация аммиака повышается при некрозе 80% гепатоцитов и при хронической печёночной энцефалопатии
  • Гипогликемия
  • Газовый состав крови
  • Исследование крови на маркёры вирусных гепатитов
  • Определение концентрации алкоголя, наркотических веществ и ЛС в крови.

Инструментальные исследования:

  • ЭЭГ выявляет неспецифические изменения, помогающие в диагностике и оценке результатов лечения печёночной энцефалопатии, в т.ч. у больных, находящихся в ясном сознании
  • Ежедневный контроль размеров печени с помощью переносного аппарата для УЗИ при фульминантной ПН
  • Биопсия печени при фульминантной ПН имеет важное значение для решения вопроса о трансплантации печени: показанием к трансплантации считают некроз более 50% ткани печени.

Дифференциальная диагностика:

  • Синдром алкогольной абстиненции
  • Интоксикация ЛС с седативным эффектом
  • Менингит
  • Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипокалиемией, гипо - или гиперкальциемией, уремией.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение токсического поражения печени


Тактика ведения лечения при токсическом поражении печени

  • Необходимо исключить факторы риска развития ПН и печёночной энцефалопатии
  • Исключают приём алкоголя
  • Ограничивают количество применяемых ЛС.

Острая печёночная энцефалопатия:

  • Диета с ограничением белка до 20 г/сут, предпочтительнее растительные белки, калорийность 2000 ккал/сут
  • Лактулоза (в виде сиропа 10–30 мл 3 р/сут или лактиол (30 г/сут) подавляют рост аммониегенной микрофлоры:
    • Неомицин внутрь по 1 г 4 р/сут в течение 7 дней или метронидазол по 200 мг 4 р/сут в течение 5–7 дней
  • Коррекция водного или электролитного баланса
  • Следует избегать назначения седативных препаратов; при судорожном синдроме назначают диазепам.
    Хроническая печёночная энцефалопатия
  • Диета с ограничением белка до 40–60 г/сут (предпочтение отдают растительным белкам)
  • Необходимо обеспечить очистку кишечника не менее 2 р/сут
  • Лактулоза
  • При ухудшении состояния — переход на лечение, применяемое при острой печёночной энцефалопатии

Фульминантная ПН:

  • Больного изолируют
  • Каждый час оценивают стадию комы
  • Мониторинг АД, пульса, температуры тела:
    • Контроль и коррекция водного и электролитного баланса
  • Устанавливают мочевой и центральный венозный или артериальный катетеры
  • Устанавливают назогастральный зонд
  • Для предотвращения кровотечений из ЖКТ назначают блокаторы H2 - рецепторов гистамина или омепразол
  • Ингаляция кислорода через маску, при коме — интубация трахеи, при рaСО2 более 6,5 кПа и рaО2 менее 10 кПа проводят ИВЛ
  • Коррекция гипогликемии
  • Купирование артериальной гипотензии инфузией альбумина, солевых р - ров, при отсутствии эффекта — допамином или сочетанием допамина с норэпинефрином или эпинефрином
  • При концентрации креатинина в сыворотке крови более 400 мкмоль/л (4,5 мг%) проводят гемодиализ или гемофильтрацию
  • Купирование геморрагического синдрома: менадиона натрия бисульфит, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса
  • Проводят лечение острой печёночной энцефалопатии, но неомицин не назначают (нефротоксичен)
  • Купирование отёка мозга (см. Отёк головного мозга)
  • Трансплантация печени показана при печёночной энцефалопатии III–IV стадии (повышает выживаемость с 20 до 60–80%).

Осложнения токсического поражения печени с печеночным некрозом:

  • Отёк мозга
  • Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром)
  • Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания
  • Инфекционные осложнения
  • Гипогликемия
  • Гипокалиемия
  • Острый панкреатит
  • Лёгочные осложнения (аспирация крови, желудочного содержимого, ателектазы и т.д.).

Течение и прогноз токсического поражения печени

  • Летальность:
    • при фульминантной ПН и печёночной энцефалопатии I–II степени — 20%, печёночной энцефалопатии III–IV степени — 65%
    • при острой ПН на фоне цирроза печени — 80%
    • при хронической ПН — 100%
  • Прогноз зависит от выраженности печёночной недостаточности, у больных острыми гепатитами (особенно гепатитом D и при отравлениях лекарствами) прогноз хуже, при циррозе печени прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, гипоальбуминемии
  • Ранняя диагностика и лечение улучшают прогноз
  • Неблагоприятные прогностические признаки при фульминантной ПН — возраст менее 10 и старше 40 лет, наличие сопутствующих заболеваний, гипогликемия, длительность желтухи до развития печёночной энцефалопатии более 7 дней, концентрация билирубина в сыворотке крови более 300 мкмоль/л, ПВ более 50 с.

Синонимы:

  • Гепатодепрессия
  • Энцефалопатия портосистемная
  • Гепатоцеллюлярная недостаточность
    Сокращения. ПН — печёночная недостаточность
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении токсического поражения печени

0

Эссенциале® Н

Sanofi-Aventis S.A..
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению токсического поражения печени

Всего: 0

Клиники и центры по лечению токсическое поражение печени

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению токсическое поражение печени