Расслоение аорты (любой части)

Клиническая картина расслоения аорты (любой части):

• Основной симптом — резкая нарастающая боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии — снижение АД)
• При I и II типе может развиться острая аортальная недостаточность с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью
• Асимметрия пульса на руках или ногах (не всегда).

Диагностика расслоения аорты (любой части)

Специальные исследования:

• ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов при наличии тампонады
• ЭхоКГ — расширение луковицы аорты, увеличение толщины задней или передней стенки аорты, выпот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты
• Рентгенологическое исследование грудной клетки — расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечёткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, расстояние между обызвествлённой внутренней оболочкой и наружным контуром аорты более 5 мм, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца
• КТ и МРТ органов грудной клетки — двойной просвет аорты с интрамуральной гематомой, лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным
• Аортография — двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки, сдавление истинного просвета ложным, дефект наполнения (напоминающий язвенный), затекание контраста в интрамуральную полость, аортальная недостаточность
• Чреспищеводная ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика:

• ИМ
• Приступ стенокардии
• ТЭЛА
• Пневмония
• Плеврит
• Перикардит
• Пневмоторакс
• Острый панкреатит
• Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко).

Тактика ведения:

• Хирургическое лечение (протезирование сегмента аорты). Показания:
  • Выраженная аортальная недостаточность
  • Угроза разрыва при значительном сужении основных ветвей аорты и доказанном поступлении крови в полости перикарда и плевры
  • Безуспешность консервативной терапии
• Необходим тщательный контроль гемодинамики и функций жизненно важных органов:
  • Для контроля диуреза следует установить мочевой катетер
  • Установка катетера Суона–Ганца помогает в наблюдении за работой сердца и давлением наполнения желудочков при использовании вазоактивных препаратов и препаратов, ослабляющих сократимость миокарда.

Лекарственная терапия — при неосложнённом расслоении нисходящей части аорты (тип III) позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объём гематомы путём снижения АД, в т.ч. за счёт снижения сердечного выброса.

Препараты выбора:

• Пропранолол по 0,5–1 мг в/в каждые 5 мин до нормализации частоты сердечных сокращений (ЧСС; 60–70 в минуту)
• Нитропруссид натрия в/в до снижения систолического АД до 100–110 мм рт.ст.

Альтернативные препараты:

• Резерпин по 0,5–2 мг в/м каждые 4–8 ч. Действие начинается через 1–3 ч
• Метилдопа по 250–500 мг каждые 6 ч. Действие начинается лишь через 4–6 ч и продолжается 10–12 ч.

Наблюдение:

• Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 120 мм рт.ст. или ниже
• Рентгенография или КТ органов грудной клетки
• После выписки из стационара пациентов необходимо обследовать через 1 мес, а затем через каждые 3 мес
• Особое внимание следует обратить на симптомы аортальной недостаточности, боли в груди или пояснице и рентгенологические признаки мешковидных аневризм аорты.

Осложнения расслоения аорты (любой части):

• Разрыв аневризмы с развитием шока и быстрым летальным исходом
• Рецидив расслаивающей аневризмы аорты.

Течение и прогноз.

Смерть обычно наступает вследствие разрыва аорты и тампонады сердца:

• Без лечения в течение 24 ч погибают 25% пациентов, в течение 2 нед — 60%, в течение 3 мес — 90%
• Выживаемость госпитализированных пациентов — 70%
• У пациентов с расслаивающей аневризмой восходящей части аорты при раннем хирургическом лечении летальность составляет 29–38%
• 10 - летняя выживаемость всех оперированных пациентов — 40%
• Частота повторного расслоения — 13% в течение 5 лет, 23% в течение 10 лет.