Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Предлежание плаценты

O44 Предлежание плаценты

Предлежание плаценты
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Статистические данные. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2–0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10–15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация:

  • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев
  • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев
  • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева
  • Низкое расположение плаценты — плацента расположена в нижнем сегменте матки, но её нижний край не доходит до внутреннего зева на 2 см; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.
    Этиология
  • Материнские факторы:
    • Большое количество родов в анамнезе
    • Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще
  • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса:
    • Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. «Миграция плаценты» — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации
    • Изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями
    • Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия необходима большая поверхность прикрепления плаценты
    • Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева
    • Эритробластоз плода
    • Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).
      Патогенез
  • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него
  • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Симптомы предлежания плаценты

Клиническая картина предлежания плаценты


  • Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности:
    • Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования
    • Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
  • При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода:
    • Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок
    • Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
      Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной
  • Косвенная диагностика:
    • УЗИ — чувствительность метода составляет 90–95%
    • Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии
  • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развёрнутой операционной.


Диагностика предлежания плаценты

Лабораторные исследования:

  • Группа крови, Rh - принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh - сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови)
    • Если кровь женщины Rh - отрицательна, положительная проба Клейхауэра–Бетке позволяет рассчитать количество Rh - положительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери
    • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0 - D
  • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости:
    • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
    • ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5–5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1–1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ
    • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики
    • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается
  • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
    Специальные методы исследования
  • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери
  • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию
  • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Hb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Hb взрослого даст жёлто - коричневое окрашивание
  • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)
  • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.
    Дифференциальная диагностика
  • Шеечная беременность
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • Разрыв матки
  • Заболевания крови
  • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища
  • Эрозии шейки матки
  • Полипы и рак шейки матки.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора:

  • Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным
  • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению
  • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.
    Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении
  • Госпитализация
  • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища
  • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты
  • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
    Лекарственная терапия
  • Инфузионная терапия:
    • этилированные крахмалы
    • р - р Рингера, 0,9% р - р натрия хлорида
  • Кислород
  • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса
  • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер
  • Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении)
    • Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1–4 г/ч
    • Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек
    • Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.
      Родоразрешение. При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
  • Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.

  • Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36–37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
  • Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
  • Наложение кожно - головных щипцов по Уилт–Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200–300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
  • Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
    Осложнения
  • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии
  • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения
  • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
    Профилактика повторных кровотечений
  • Уменьшение физической активности
  • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, спринцеваний и других воздействий на влагалище.
    Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин.

МКБ-10:

  • O44 Предлежание плаценты

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение предлежания плаценты


Тактика ведения. Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора:

  • Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным
  • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению
  • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.
    Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении
  • Госпитализация
  • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища
  • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты
  • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
    Лекарственная терапия
  • Инфузионная терапия:
    • этилированные крахмалы
    • р - р Рингера, 0,9% р - р натрия хлорида
  • Кислород
  • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса
  • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер
  • Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении)
    • Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1–4 г/ч
    • Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек
    • Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.
      Родоразрешение. При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
  • Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.

  • Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36–37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
  • Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
  • Наложение кожно - головных щипцов по Уилт–Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200–300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
  • Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
    Осложнения
  • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии
  • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения
  • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
    Профилактика повторных кровотечений
  • Уменьшение физической активности
  • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, спринцеваний и других воздействий на влагалище.
    Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении предлежания плаценты

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению предлежания плаценты

Всего: 0

Клиники и центры по лечению предлежание плаценты

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению предлежание плаценты