Постменопаузные кровотечения

Клиническая картина постменопаузных кровотечений:

• Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен
• Характерно отсутствие:
  • проявлений системных заболеваний
  • нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ
  • длительного приёма ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов
  • применения гормональных препаратов
  • заболеваний щитовидной железы
  • галактореи
  • беременности (особенно эктопической)
  • признаков злокачественных новообразований половых органов.

Диагностика постменопаузных кровотечений

Лабораторные исследования:

• Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде
• Включают оценку функций щитовидной железы, ОАК, определение ПВ и ЧТВ, ХГТ (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции), УЗИ, лапароскопия.

Специальные исследования:

• Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок:
  • Измерение базальной температуры для выявления ановуляции
  • Определение феномена «зрачка»
  • Определение феномена «папоротника»
  • Симптом натяжения шеечной слизи
  • Мазок по Папаниколау
• УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки
• Трансвагинальное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, поликистоз яичников
• Биопсия эндометрия:
  • У всех пациенток старше 35 лет
  • При ожирении
  • При СД
  • При артериальной гипертензии
• Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика:

• Заболевания печени
• Гематологические заболевания (болезнь фон Виллебранда, лейкозы, тромбоцитопении)
• Ятрогенные причины (например, травмы)
• Внутриматочные спирали
• Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, ГК, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов)
• Эктопическая беременность:
  • Самопроизвольный аборт
• Заболевания щитовидной железы
• Рак матки
• Лейомиома матки, эндометриоз
• Пузырный занос
• Опухоли яичников.

Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.

Лекарственная терапия:

• Препараты выбора:
  • При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики)
    • Эстрогены конъюгированные по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз
    • После остановки кровотечения — медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 10–13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола (этинилэстрадиол+ципротерон)
    • Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа
  • При состояниях, не требующих неотложной терапии:
    • Эстрогеновый гемостаз — этинилэстрадиол 0,05–0,1 мг. Затем дозу постепенно снижают в течение 5–7 дней и продолжают вводить на протяжении 10–15 дней, а затем в течение 6–8 дней вводят по 10 мг прогестерона
    • Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6–8 дней или по 20 мг/сут 3 дня, норэтистерон по 1 таблетке через 1–2 ч
    • Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1–2 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке в сутки. Продолжают приём по 1 таблетке в сутки до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподобную реакцию
• Альтернативный препарат:
  • Прогестерон вместо медроксипрогестерона:
    • 100 мг прогестерона в/м — для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии
    • Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно
    • Даназол — 200–400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки
• Противопоказания:
  • Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения
  • Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

Хирургическое лечение:

• Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики)
  • Выскабливание стенок полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов
  • Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии
• Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

Осложнения постменопаузных кровотечений:

• Анемия
• Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами.

Течение и прогноз:

• Варьируют в зависимости от причины ДМК
• У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства.

Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение.