Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Аневризма сердца — участок истончённой ткани миокарда с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В разделе освещены только постинфарктные аневризмы сердца в связи с их существенной эпидемиологической значимостью.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные:

  • Постинфарктная аневризма осложняет 10–35% трансмуральных ИМ
  • По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5–34%
  • У мужчин аневризмы сердца формируются в 5–7 раз чаще, чем у женщин
  • В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5,5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте
  • Частота формирования постинфарктных аневризм имеет явную зависимость от стратегии ранней реваскуляризации в отдельных клиниках
  • Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.

Причины перенесенного в прошлом инфаркт миокарда

Этиология:

  • Острая постинфарктная аневризма (формируется во время острого трансмурального ИМ) представлена некротической тканью, хроническая (формируется не менее 6–8 нед, если не было рецидива ИМ) — рубцовой
  • Формированию аневризм способствуют артериальная гипертензия, применение ГК, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ.

Классификация. Выделяют следующие виды постинфарктных аневризм:

  • Истинные аневризмы:
    • диффузная;
    • мешковидная (с узким основанием);
    • расслаивающая
  • Ложные аневризмы — формирующиеся при разрыве стенки миокарда и ограниченные перикардиальными сращениями
  • Функциональные аневризмы — зоны жизнеспособного (т.н. гибернирующего) миокарда, утратившего сократительную способность и выбухающего при систоле желудочков.

Патогенез:

  • Нарушения сократительной способности в области аневризмы представлены акинезией (отсутствием сократительной активности) и дискинезией (выбуханием стенки желудочка в систолу и её западением — в диастолу)
  • Нарушения гемодинамики обусловлены следующими механизмами:
    • Снижение систолической функции (при выключении из сокращения более 20–22% площади ЛЖ)
    • Нарушение диастолической функции (нарушение взаимоотношения «давление–объём» ведёт к непропорциональному увеличению конечного диастолического давления [КДД])
    • Митральная регургитация (в связи с дилатацией фиброзного кольца или повреждением папиллярных мышц)
    • Тромбоз полости желудочка (наблюдают в 40% случаев)
  • Компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда, изменения конфигурации полости ЛЖ и его дилатация (ремоделирование) приводят к прогрессированию сердечной недостаточности
  • У 2–5% пациентов развиваются тромбоэмболии, у большинства больных — те или иные желудочковые нарушения ритма.

Симптомы перенесенного в прошлом инфаркт миокарда

Клинические проявления:

  • Жалобы:
    • Признаки сердечной недостаточности — одышка, эпизоды отёка лёгких (20%)
    • Нарушения ритма — синкопальные эпизоды и ощущение перебоев в работе сердца (35%)
    • Тромбоэмболия, обычно происходящая в бедренно - подколенный или подвздошный сегменты, реже — в плечеголовной ствол, и ишемия жизнеспособного миокарда, например стенокардия (60%)
  • Данные объективного обследования:
    • Признаки недостаточности кровообращения — тахипноэ, влажные хрипы в базальных отделах лёгких, в дальнейшем — отёки, асцит, гепатомегалия
    • Симптомы митральной недостаточности — см. Недостаточность митрального клапана
    • Признаки перенесённых эмболий — очаговые неврологические дефекты, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Диагностика перенесенного в прошлом инфаркт миокарда

Инструментальная диагностика

  • ЭКГ:
    • Патогномоничных признаков нет
    • Признаки перенесённого ИМ
    • Отсутствует динамика смещения сегмента ST, характерная для неосложнённого течения ИМ («застывший» ИМ)
    • В 85% случаев постинфарктные изменения локализуются в переднебоковой области.
  • ЭхоКГ:
    • Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров, оценка конфигурации аневризмы и диагностика тромбоза полости ЛЖ
    • Вычисление индекса нарушений локальной сократимости
    • Стресс - тест для выявления жизнеспособного миокарда в зоне аневризмы
    • Дифференцировка истинных и ложных аневризм (высокоспецифичный метод)
    • Выявление и функциональная оценка митральной регургитации (см. Недостаточность митрального клапана).
  • Рентгенография органов грудной клетки:
    • Кардиомегалия за счёт выбухания дуги ЛЖ или локального выбухания по левому контуру тени сердца
    • При выполнении кимографии — парадоксальная пульсация в области аневризмы
    • Симптомы застоя в малом круге кровообращения (усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли типа В).
  • Радиоизотопная вентрикулография:
    • Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости
    • Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции в покое и при фармакологическом тестировании.
  • МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография:
    • Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии
    • Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ
    • Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).
  • Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.
  • Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.
  • Рентгеноконтрастная левая вентрикулография:
    • Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости
    • Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции
    • Вычисление площади аневризмы (по методу центрального угла или графической интеграции) и сокращающейся части ЛЖ.
  • Катетеризация левого предсердия и ЛЖ: повышение КДД, систолического АД, диастолического АД.
  • Коронарная ангиография:
    • Выполняют всем кандидатам на оперативное лечение и пациентам, у которых по результатам неинвазивного тестирования обнаруживают ишемизированный жизнеспособный миокард.
  • Электрофизиологическое исследование проводят пациентам с желудочковыми аритмиями при наличии клинических проявлений.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение перенесенного в прошлом инфаркт миокарда

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая, Недостаточность сердечная хроническая систолическая, Недостаточность митрального клапана.

Хирургическое лечение

  • Показания:
    • Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний:
      • ангинозные боли
      • клинически выраженная сердечная недостаточность
      • желудочковые нарушения ритма
      • разрыв стенки ЛЖ
      • псевдоаневризма
      • врождённая аневризма
      • тромбоэмболии
      • асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров
    • Тяжёлая митральная регургитация.
  • Относительные противопоказания:
    • Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование
    • Высокий анестезиологический риск
    • Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс <2,0 л/мин/м2
    • Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы)
    • Прогрессирующая митральная недостаточность.
  • Методы оперативного лечения:
    • Паллиативные вмешательства — опорно - кольцевая митральная анулопластика по Карпантье
    • Радикальные вмешательства:
      • Резекция аневризмы
      • При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки — септопластика по Кули
      • При больших аневризмах — резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Жатен - Дор
      • При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматической и ложной аневризмах — ушивание разрыва стенки ЛЖ
      • При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдают коронарному шунтированию, проводимому в один этап с операцией по поводу аневризмы.

Специфические послеоперационные осложнения:

  • Синдром малого выброса — 22–39%
  • Нарушения ритма — 9–19%
  • Дыхательная недостаточность — 4–11%
  • Кровотечение — 4–7%
  • Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4%
  • Острое нарушение мозгового кровообращения — 3–4%.

Прогноз:

  • При отсутствии клинических симптомов прогноз благоприятный: более чем у 2/3 пациентов симптомы не появляются в течение 10 лет
  • 10 - летняя выживаемость при отсутствии клинических проявлений составляет 90%, у больных с симптомами заболевания — 46%
  • Несмотря на то что в ранних исследованиях была продемонстрирована низкая выживаемость пациентов, получающих медикаментозное лечение (12% за 5 лет), применение ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (АПФ), контроль за тромбообразованием и нарушениями ритма, по данным недавно проведённых исследований, повышает 5 - летнюю выживаемость до 47–70%
  • Среди причин смерти в 44% — нарушения ритма, в 33% — сердечная недостаточность, в 11% — повторные ИМ, в 22% — внесердечные причины
  • Факторы, влияющие на прогноз у пациентов, получающих медикаментозную терапию — возраст, класс сердечной недостаточности по NYHA (США), наличие ангинозных эпизодов, митральная регургитация, желудочковые аритмии, объём аневризмы, фракция выброса
  • У пациентов с выявленным по данным ЭхоКГ тромбозом полости ЛЖ риск тромбоэмболий составляет 19% в течение 24 мес
  • Риск тромбоэмболий на фоне короткого курса антикоагулянтной терапии составляет 0,35% в год; продолжительное лечение антикоагулянтами у этих пациентов не улучшает прогноза
  • Факторы, влияющие на риск тромбоэмболии, — объём аневризмы и фибрилляция предсердий
  • При оперативном лечении госпитальная смертность — 2–19% (в среднем 9,9%), в более поздних сообщениях — 3–7%
  • Факторы, увеличивающие госпитальную летальность, — возраст, неполная реваскуляризация, высокий класс сердечной недостаточности, женский пол, экстренность вмешательства, фракция выброса левого желудочка менее 20–30%, необходимость одномоментного протезирования митрального клапана, отказ от использования внутренней грудной артерии
  • Отдалённые результаты вариабельны в различных популяциях пациентов:
    • 5 - летняя выживаемость — 58–80%
    • 10 - летняя общая выживаемость — 34%
    • 10 - летняя выживаемость, зависящая от сердечно - сосудистых событий, — 57%
  • Причиной большинства сердечно - сосудистых смертей становится повторный ИМ
  • Предоперационные факторы, увеличивающие отдалённую смертность, — возраст, класс сердечной недостаточности, фракция выброса менее 35%, кардиомегалия по данным рентгенографии, КДД >20 мм рт.ст., митральная регургитация.

Сокращения:

  • ЛЖ — левый желудочек
  • КДД — конечное диастолическое давление.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении перенесенного в прошлом инфаркт миокарда

0

Верапамил

Alkaloid AD.
0

Изокет ®

Colep CCL Rapid-Spray GmbH & Co.KG.
0

Алтиазем ® РР

Instituto Lusofarmaco.
0

Беталок®

AstraZeneca AB.
0

Капотен ®

Bristol-Myers Squibb.
0

Кардикет ®

Schwarz Pharma Produktions.
0

Кардикс ®

Yamanouchi Europe B.V..
0
0

Монизид

Balkanpharma-Dupnitza.
0
0

Моночинкве ® ретард

A.Menarini Industrie Sud S.r.L..
0

Нифесан

PRO.MED.CS Praha a.s..
0

Панангин®

Gedeon Richter.
0

Ренитек

Merck Sharp & Dohme.
0

Принорм

Galenika a.d..
0

Корданум

AWD.pharma.
0

Омакор

Catalent U.K. Swindon Encaps.
0

Плавикс ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Алисат ®-супер

ИНАТ-ФАРМА.
0
0

Карнитен

Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite.
0
0
0

Кудесан ®

Внешторг Фарма.
0

Инспра ®

Неолфарма, Инк..
0

Инспра ®

Pfizer PGM.
0

Изакардин ®

Микрохим НПФ.
0

Хартил ®

Actavis Group hf..
0

Зилт ®

КРКА-Рус.
0

Эстекор

Emcure Pharmaceuticals Ltd..
0

Мареван

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Листаб ® 75

Replekpharm AD.
0

Перинева ®

КРКА-Рус.
0

Кудевита ®

ЦНКБ ФГУП.
0

Коплавикс ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Эгилок ® С

Intas Pharmaceuticals Ltd.
0

Валеокор-Q10 ®

ЗиО-Здоровье.
0

Алликор ® экстра

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алликор ®-драже

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ® экстра

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ®-150

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Алисат ® Дента

ИНАТ-ФАРМА.
0

Тритаце ®

Sanofi-Aventis S.p.A..
0

Финоптин

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Финоптин

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Кардиомагнил ®

Nycomed Danmark ApS.
0

Эгилок ® С

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Капотен ®

Акрихин.
0

Кардикс ® Моно

Yamanouchi Europe B.V..
0

Алликор®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Монизол

Hemofarm koncern Zorka Pharma A.D..
0

Каптоприл-УБФ

Уралбиофарм ОАО.
0

Эгилок ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Эндурацин

Endurance Products.
0

Мебикар

Татхимфармпрепараты.
0

Зильден

Alfa Wassermann.
0

Нифедикор

Alfa Wassermann.
0

Дилапрел ®

ВЕРТЕКС.
0

Алисат®

ИНАТ-ФАРМА.
0

Оптинат ®

ИНАТ-ФАРМА.
0
0

Ормидол

BELUPO d.d..
0

Беталок®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению перенесенного в прошлом инфаркт миокарда

Всего: 0

Клиники и центры по лечению перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению перенесенный в прошлом инфаркт миокарда