Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Острый перитонит

K65.0 Острый перитонит

Острый перитонит
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота:

  • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота
  • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификации
По причинам:

  • Первичный:
    • Гематогенный
    • Лимфогенный
    • Рer continuitatem (через маточные трубы)
  • Вторичный:
    • Инфекционно - воспалительный:
      • аппендикулярный
      • при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей
      • при острой непроходимости кишечника
      • при тромбозе брыжеечных сосудов
      • при остром панкреатите
      • гинекологический
    • Перфоративный:
      • язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно - некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения)
      • пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ
      • странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях
      • некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов
    • Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости
    • Послеоперационный:
      • несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости
      • инфицирование брюшной полости во время операции
      • дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры
      • механическое повреждение брюшины, её высыхание
      • кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

Клиническая:

  • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание
  • Хронический перитонит.
    По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно - фибринозный, фибринозно - гнойный и т.п.).
    По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины
  • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат)
    • Аппендикулярный
    • Поддиафрагмальный
    • Подпечёночный
    • Тазовый
    • Межкишечный
  • Диффузный перитонит:
    • Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации
    • Распространённый — занимает две анатомические области живота и более
    • Общий — тотальное поражение брюшины.
      По фазам развития
  • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика
  • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок
  • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.


Причины острого перитонита

Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит:

  • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ:
    • Аэробы:
      • грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter;
      • грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus
    • Анаэробы:
      • грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella;
      • грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus
  • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
    Асептический (абактериальный, токсико - химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника
  • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи
  • Асептический некроз внутренних органов.
    Особые формы перитонита
  • Канцероматозный
  • Паразитарный
  • Ревматоидный
  • Гранулематозный.
    Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
    Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.

Симптомы острого перитонита

Клиническая картина острого перитонита


  • Боль (самый ранний и постоянный симптом)
    • Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется
    • По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли
    • При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль)
    • Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки:
    • Реактивная фаза — доскообразное напряжение
    • Токсическая фаза — расслабление мышц.
  • Симптомы раздражения брюшины:
    • Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен
    • Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности)
    • Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
  • Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
  • Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.


Диагностика острого перитонита

Диагностика:

  • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа)
  • Лабораторные исследования:
    • Положительный результат посева перитонеального экссудата
    • Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
    • Увеличение остаточного азота крови
    • Сгущение крови по показателю Ht
    • Метаболический ацидоз
    • Дыхательный ацидоз
  • Рентгенологическое исследование:
    • Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов
    • Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости
  • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы
  • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из - за опасности повреждения внутренних органов
  • Лапароскопия
  • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
    Дифференциальная диагностика
  • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо - и пневмоторакс)
  • Сердечно - сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей)
  • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника
  • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия)
  • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф)
  • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек)
  • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение острого перитонита


Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.

  • Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного:
    • Инфузионная терапия
    • Катетеризация мочевого пузыря
    • Подготовка ЖКТ:
      • На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда
      • На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени
    • Антибиотик широкого спектра действия в/в.
  • Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ:
    • Спинномозговая анестезия
    • Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
  • Хирургическая тактика:
    • Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала
    • Устранение или надёжная изоляция источника перитонита
    • Интраоперационная санация брюшной полости: используют р - ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия)
    • Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие
    • Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны
    • Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).

Консервативная терапия в послеоперационном периоде.

  • Адекватное обезболивание.
  • Сбалансированная инфузионная терапия.
  • Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности:
    • Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ
    • Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК
    • Нормализация микроциркуляции
    • Коррекция метаболических сдвигов
    • Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация
    • Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности
    • Поддержание иммунного статуса больного
    • Парентеральное питание.
  • Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения:
    • В брюшную полость через ирригаторы, дренажи
    • Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
  • Иммунная терапия:
    • Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня)
    • иммуноглобулин
    • антистафилококковый  - глобулин
    • лейкоцитарная масса
    • антистафилококковая плазма
    • левамизол
    • тимоген.

  • Восстановление функций ЖКТ:
    • Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки
    • Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому
    • Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия
    • Различные виды клизм
    • Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
  • Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
    Течение и прогноз
  • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении острого перитонита

0

Мексидол ®

Московский эндокринный завод.
0

Ципролет ® А

Dr. Reddy_s Laboratories Ltd..
0
0

Флорацид ®

Валента Фармацевтика.
0

Анаэроцеф ®

АБОЛмед ООО (г. Новосибирск).
0

Урофосфабол ®

Аболмед ООО [г.Москва].
0
0

Хайнемокс

HiGlance Laboratories Pvt. Ltd..
0

Мексидол ® раствор для инъекций 5%

Российский кардиологический НПК ФГУ Росздрава — ЭПМБП.
0

Квинтасоль

Биосинтез ОАО.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению острого перитонита

Всего: 0

Клиники и центры по лечению острый перитонит

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению острый перитонит