Недостаточность витамина D

Клиническая картина недостаточности витамина D.

По тяжести различают следующие степени рахита: 1 степень (легкая) - небольшие изменения со стороны нервной и мышечной систем; остаточных явлений не дает; II степень (средней тяжести) - выраженные изменения в костной, мышечной, нервной и кроветворной системах, умеренное нарушение функции внутренних органов, небольшое увеличение размеров печени и селезенки, анемия; III степень (тяжелая) - резко выраженные изменения со стороны центральной нервной, костной и мышечной систем, внутренних органов. Часты осложнения.Начальный период чаще отмечается на 2 - 3 - м месяце, но может проявиться на протяжении всего первого года жизни. Потливость, облысение затылка, беспокойство, мышечная дистония; нерезкое размягчение краев большого родничка. Длительность 2 - 3 нед. Биохимические исследования: сниженное количество фосфора, увеличение активности фосфатазы. Рентгенологических изменений нет.В периоде разгара болезни наряду с явлениями торможения нервной системы появляются изменения в костях;краниотабес, изменения костей черепа, грудной клетки, конечностей. Костные изменения, малозаметные при рахите) степени и отчетливые при II степени, переходят в деформацию при рахите III степени. Выявляются нарушения статических функций, функций внутренних органов, гипотония мышц, присоединяется анемия. При рахите II и III степени селезенка и печень увеличены. На рентгенограммах контуры костей смазаны. Эпифизы трубчатых костей бокаловидные, края метафизов бахромчатые. На 2 - 3 - м году жизни имеются лишь последствия в виде деформаций костей, иногда анемия.При остром течении отмечается бурное развитие симптомов рахита. В начальный период - выраженное беспокойство, резкая потливость, биохимические сдвиги в крови, в разгар болезни значительное размягчение костей, выраженная гипотония мышц. Острое течение наблюдается чаще в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных и быстро растущих детей. Подострое течение характеризуется более медленным развитием процесса. Наблюдается чаще у детей старше 6 - 9 мес, а также у детей с гипотрофией. Явления размягчения костей выражены значительно меньше. Остеоидная гиперплазия преобладает над остеомаляцией, отмечаются лобные и теменные бугры, четки на ребрах, утолщение эпифизов трубчатых костей. Рецидивирующее течение сопровождается перемежающимися состояниями: обычно улучшение летом и ухудшение зимой. На рентгенограммах видны полосы, которые соответствуют зонам обызвествления в метафизах в период репарации.К позднему рахиту относят редкие случаи заболевания, когда активные проявления его отмечаются в возрасте старше 4 лет. Поздний рахит, наблюдавшийся в военные и первые послевоенные годы, характеризовался наличием общих симптомов заболевания (анорексия, потливость, боль в ногах, утомляемость). Костные деформации отмечены только в части случаев. Особое значение приобретают такие признаки, как гипофосфатемия, а со стороны костей - остеопороз и изменения в зонах обызвествления.

Диагностика недостаточности витамина D

Диагноз помимо клинических симптомов, подтверждается исследованием содержания в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, важны данные рентгенологического исследования.Дифференциальный диагноз. Рахит дифференцируют от ряда рахитоподобных заболеваний наследственной природы - фосфат - диабета, почечного канальцевого ацидоза, синдрома Дебре - де Тони - Фанкони (см. ), а также от врожденного вывиха бедра, хондродистрофии, остеопатий при хронической почечной недостаточности, врожденной ломкости костей.

Лечение. Важную роль играют рациональное питание, нормализация режима с достаточным пребыванием на свежем воздухе, массаж, гимнастика. При начальных проявлениях доношенным детям назначают препараты витамина D2 по 300 - 800 МЕ/сут, на курс 400 000 - 600 000 ME; в период разгара при среднетяжелом и тяжелом рахите назначают 10 000 - 16 000 МЕ/сут в 2 - 3 приема, на курс 600 000 - 800 000 ME.Метод ударных доз, применявшийся при тяжелых осложненных формах рахита, в настоящее время не используется. Препараты витамина D надо давать во время еды. Иногда назначение витамина D2 сочетают с 25% раствором лимонной кислоты, 20% раствором цитрата натрия (в кишечнике образуется легко растворимый и хорошо всасываемый комплекс цитрата кальция) внутрь по 20 мл в день.Во время лечения нужно осуществить простейший контроль за чувствительностью детского организма к витамину D с помощью пробы Сулковича для профилактики гипервитаминоза.Ультрафиолетовая терапия оказывает благоприятное влияние в начальном периоде и при подостром течении рахита у детей раннего возраста. Метод и дозировка облучения зависят от возраста ребенка, его физического состояния, условий внешней среды, фазы и степени тяжести рахита. Рекомендуется проводить ультрафиолетовое облучение курсом, включающим 15 - 20 сеансов, назначаемых через день, с постепенным нарастанием экспозиции. Первый сеанс детям до 3 мес начинают с 1/8 биодозы, детям старше 3 мес - с 1/4 биодозы. При последующем лечении через каждые 2 сеанса экспозицию увеличивают на 1/8, или 1/4 биодозы. При недостаточном пребывании на открытом воздухе, искусственном вскармливании, рецидивирующем течении рахита курс лечения удлиняют до 25 сеансов и повторяют через 2 мес. При начальной фазе рахита облучение часто ограничивают одним курсом, состоящим из 15 - 20 сеансов, в фазе разгара курс через 2 - 3 мес повышают. В промежутках между курсами облучения проводят специфическую профилактику витамином D2 или рыбьим жиром.Массаж и гимнастику применяют в любой период, но не при остром течении.

Прогноз при своевременно начатом лечении и устранении причины благоприятный. При тяжелом течении возможны задержка психомоторного развития, деформация скелета и нарушение осанки.

Профилактика.

Рациональное питание, достаточная инсоляция, санитарно - гигиенический режим, закаливание, правильное воспитание.Целесообразна антенатальная профилактика у беременных в последние 2 - 3 мес беременности витамином D, по 500 - 1000 МЕ/сут. Для антенатальной профилактики можно использовать ультрафиолетовое облучение беременных. Необходимо длительное пребывание на открытом воздухе, рациональное питание.В рацион питания ребенка следует своевременно вводить овощи, фрукты. Прикорм должен содержать достаточное количество витаминов, солей. Важное значение имеют продукты, содержащие естественный витамин D3 (яичный желток, рыбий жир).Добавление к питанию искусственно вскармливаемого ребенка лимонной кислоты (25% раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день) способствует образованию легко всасываемого цитрата кальция, а следовательно, усвоению фосфора. Мучные блюда, каши содержат фосфор в плохо усвояемой ребенком форме и могут способствовать развитию рахита, поэтому желательно, чтобы количество их в суточном рационе ребенка 1 - го года жизни не превышало 180 - 200 г.В осенне - зимний период ультрафиолетовое облучение детей с профилактической целью необходимо начинать с 1 - 1,5 мес жизни. Следует провести два курса с интервалом 2 мес.Физиологическая потребность в витамине D здорового доношенного ребенка на 1 - м году жизни колеблется в пределах 400 - 500 МЕ/сут. В тех случаях, когда ребенок по каким - либо причинам не получает с профилактической целью ультрафиолетовое облучение, следует назначать искусственный препарат витамина D2 или D3 С целью антенатальной профилактики в последние 3 - 4 мес беременности рекомендуют гендевит по 1 - 2 драже в день (250 - 500 ME витамина D2), a при неблагоприятных условиях - по 4 драже в сутки. Противопоказания - возраст матери более 30 лет, заболевания матери. Постнатальная профилактика проводится с 2 - 3 - не - дельного возраста по 500 ME в день (1 капля видехола), на курс 150 000 - 200 000 ME.