Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Лихорадка неясного происхождения

R50 Лихорадка неясного происхождения

Лихорадка неясного происхождения
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — повышение температуры тела >38,3 °С в течение >3 нед при отсутствии выявления причины после 1 - недельного интенсивного диагностического поиска.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

 

Причины лихорадки неясного происхождения

Этиология

  • Инфекционные заболевания. Любая инфекция может сопровождаться лихорадкой, но затруднения в диагностике чаще вызывают спорадические, нехарактерные для данной местности или атипично протекающие заболевания. Важное значение имеет анамнез, в т.ч., эпидемиологический.
  • Бактериальные инфекции:
    • Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, забрюшинный, тазовый), вероятность которых повышается при наличии в анамнезе травм, операций, гинекологических или лапароскопических манипуляций
    • Туберкулёз — одна из частых причин ЛНГ. Диагностика сложна в случаях внелёгочного туберкулёза при отрицательных туберкулиновых пробах. Важную роль в диагностике отводят поиску лимфатических узлов и их биопсии
    • Инфекционный эндокардит представляет сложность для диагностики в случаях отсутствия сердечных шумов или отрицательном бактериологическом посеве крови (чаще вследствие предшествующей антибактериальной терапии)
    • Эмпиема жёлчного пузыря или холангит у пациентов пожилого возраста могут протекать без локальных симптомов напряжения в правом верхнем квадранте живота
    • Остеомиелит можно заподозрить при наличии локальной болезненности в костях, однако рентгенологические изменения могут быть выявлены лишь через несколько недель
    • Менингеальный или, особенно, гонококковый сепсис можно заподозрить по наличию характерной сыпи; подтверждают данными бактериологического посева крови
    • При идентификации госпитальных ЛНГ следует принимать во вниманию структуру госпитальных инфекций в конкретном лечебном учреждении; наиболее часто этиологическими агентами выступают Pseudomonas aeruginosa и стафилококки.
  • Вирусные инфекции:
    • Лихорадка при СПИДе в 80% обусловлена сопутствующей инфекцией, в 20% — лимфомами
    • Инфекция, вызванная вирусом герпеса, ЦМВ, Эпстайна–Барр, трудна для диагностики у лиц пожилого возраста (стёртые клинические проявления); важно серологическое подтверждение наличия инфекции.
  • Грибковые инфекции (кандидоз, фузариоз, актиномикоз, гистоплазмоз) наиболее вероятны у больных СПИД и при нейтропениях.
  • Паразитарные инфекции (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз) можно предположить у лиц, посетивших эндемичные районы.
  • Новообразования.
  • Ходжкенские и неходжкенские лимфомы: диагностика затруднена при забрюшинной локализации лимфатических узлов
  • Гемобластозы
  • Солидные опухоли (наиболее типично — при метастазах в печень или при обструкции опухолью мочевых путей).
  • Системные заболевания соединительной ткани.
  • СКВ: диагностике способствует обнаружение АНАТ
  • Синдром Стилла не имеет серологических маркёров; сопровождается появлением сыпи цвета сёмги на высоте лихорадки (см. Артрит ревматоидный)
  • Среди системных васкулитов наиболее часто — узелковый полиартериит и гигантоклеточный артериит.
  • Гранулематозные заболевания.
  • Саркоидоз (диагностика затруднена при изолированном поражении печени или сомнительных изменениях в лёгких; важна биопсия печени или КТ для уточнения состояния бронхопульмональных лимфатических узлов)
  • Болезнь Крона представляет диагностическую сложность в отсутствии диареи; важны данные эндоскопии и биопсии.
  • Лихорадка лекарственного происхождения (вакцины, антибиотики, различные ЛС): обычно кожные проявления аллергии или эозинофилия отсутствуют; отмена ЛС приводит к нормализации температуры тела в течение нескольких дней.
  • Эндокринная патология.
  • Острый тиреоидит и тиреотоксикоз
  • Недостаточность надпочечников (редко)
    • Рецидивирующая ТЭЛА.

Патогенез. Экзогенные пирогены индуцируют выработку цитокинов (ИЛ - 1, ИЛ - 6,  - ИФН, ФНО - ). Воздействие цитокинов на терморегулирующие центры гипоталамуса приводит к повышению температуры тела.

Классификация:

  • «Классический» вариант ЛНГ (трудные для диагностики варианты заболеваний, традиционно ассоциирующихся с лихорадкой)
  • Госпитальные ЛНГ
  • ЛНГ на фоне нейтропении
  • ВИЧ - ассоциированные (микобактериозы, ЦМВ - инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).

Симптомы лихорадки неясного происхождения

Клиническая картина лихорадки неясного происхождения:

  • Повышение температуры тела
  • Тип и характер лихорадки обычно мало информативны
  • Общие симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головная боль, общее недомогание, боль в мышцах.
    Диагностическая тактика
  • Анамнез:
    • В анамнезе важны не только жалобы на текущий момент, но и те, что уже исчезли
    • Следует выявлять все предшествующие заболевания, включая операции, травмы и психические отклонения
    • Существенными могут оказаться и такие детали, как семейный анамнез, данные о вакцинации и приёме лекарств, профессиональный анамнез, уточнение маршрута путешествий, данные о сексуальном партнёре, наличие в окружении животных
  • Физикальное исследование
  • На самом раннем этапе диагностики следует исключить искусственные причины лихорадки (введение пирогенов, манипуляции с термометром)
  • Выявление типа лихорадки (интермиттирующая, ремитирующая, постоянная) позволяет заподозрить малярию по характерной периодичности лихорадки (на 3 - й или 4 - й дни), но при остальных заболеваниях информации даёт мало
  • Физикальное обследование следует проводить тщательно и регулярно, акцентируя внимание на появлении или изменении характера сыпи, сердечных шумов, лимфатических узлов, неврологических проявлений, симптомов со стороны глазного дна.

 

Диагностика лихорадки неясного происхождения

Лабораторные данные

  • ОАК:
    • Изменения со стороны лейкоцитов: лейкоцитоз (при гнойных инфекциях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусных инфекциях — лимфоцитоз), лейкопения и нейтропения (содержание нейтрофилов в периферической крови <1,0109/л
    • Анемия
    • Тромбоцитопения или тромбоцитоз
    • Увеличение СОЭ.
  • ОАМ
  • Следует иметь в виду, что персистирующая лейкоцитурия при повторных отрицательных результатах бактериологического посева мочи должна насторожить в отношении туберкулёза почек.
  • Биохимические исследования крови:
    • Повышение концентрации СРБ
    • При повышении концентрации АЛТ, АСТ необходимо проведение прицельного исследования на патологию печени
    • D - димеры фибриногена — при подозрении на ТЭЛА.
  • Бактериологический посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии.
  • Бактериологический посев мочи, при подозрении на туберкулёз почек — посев на селективные в отношении микобактерий среды.
  • Бактериологический посев мокроты или кала — при наличии соответствующих клинических проявлений.
  • Бактериоскопия: исследование «толстой капли» крови на плазмодии малярии.
  • Иммунологические методы
  • Комплексное обследование больного на туберкулёз:
    • При анергической или острой инфекции туберкулиновый кожный тест практически всегда отрицателен (его следует повторить через 2 нед).
  • Серологические исследования проводят при инфекциях, вызванных вирусами Эпстайна–Барр, гепатитов, ЦМВ, возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Q - лихорадки, амебиаза, кокцидиоидомикоза. Обязательно тестирование на ВИЧ - инфекцию!
  • Исследование функций щитовидной железы при подозрении на тиреоидит
  • Определение РФ и АНАТ при подозрении на системные заболевания соединительной ткани.

Инструментальные данные

  • Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям)
  • КТ/МРТ брюшной полости и таза при подозрении на абсцесс или объёмное образование
  • Сканирование костей с Тс99 в ранней диагностики остеомиелита имеет большую чувствительность чем рентгенологический метод
  • УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
  • ЭхоКГ при подозрении на поражение клапанов сердца, миксому предсердий, перикардиальный выпот
  • Колоноскопия при подозрении на болезнь Крона
  • ЭКГ: возможны признаки перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА
  • Пункция костного мозга при подозрении на гемобластоз, для выявления причин нейтропении
  • Биопсия печени при подозрении на гранулематозный гепатит
  • Биопсия височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит
  • Биопсия лимфатических узлов, изменённых участков мышц и/или кожи.

Особенности у детей. Наиболее частые причины ЛНГ — инфекционные процессы, системные заболевания соединительной ткани.

Особенности у лиц пожилого возраста. Наиболее вероятные причины — онкологические заболевания, инфекции (в т.ч., туберкулёз), системные заболевания соединительной ткани (особенно — ревматическая полимиалгия и артериит височной артерии). Признаки и симптомы менее выраженные. Сопутствующие заболевания и приём различных ЛС могут маскировать лихорадку. Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.

Особенности у беременных. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов развития нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение лихорадки неясного происхождения

Общая тактика:

  • Необходимо установить причину лихорадки с применением всех возможных методов; до установления причины — симптоматическое лечение
  • Следует предостеречь от «эмпирической терапии» ГК, способной нанести вред при инфекционной природе лихорадки.
    Режим. Госпитализация больного, ограничение контактов до исключения инфекционной патологии. Пациентов с нейтропенией помещают в боксы.
    Диета
  • При повышении температуры тела увеличивают количество потребляемой жидкости
  • Больным с нейтропенией запрещают передачу в палату цветов (источник синегнойной палочки), бананов (источник фузарий), лимонов (источник кандид).

Лекарственное лечение
Лечение назначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС.

  • Жаропонижающие средства: парацетамол или НПВС (индометацин 150 мг/сут или напроксен 0,4 г/сут).
  • Тактика эмпирической терапии при ЛНГ на фоне нейтропении:
    • I этап: начинают с пенициллина, обладающего активностью против синегнойной палочки, (азлоциллин по 2–4 г 3–4 р/сут) в сочетании с гентамицином по 1,5–2 мг/кг каждые 8 ч или с цефтазидимом по 2 г в/в каждые 8 или 12 ч
    • II этап: при сохранении лихорадки на 3 - й день добавляют антибиотик, действующий на грамположительную флору (цефазолин по 1 г в/в каждые 6–8 ч, если ранее не был назначен цефтазидим)
    • III этап: при сохранении лихорадки ещё 3 дня следует добавить амфотерицин B 0,7 мг/кг/сут или флуниказол по 200–400 мг/сут в/в
    • Если лихорадка устранена, эффективную схему антибиотикотерапии продолжают до восстановления числа нейтрофилов до нормы.

Течение и прогноз:

  • Зависят от этиологии и возраста
  • Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91% для лиц младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35–64 года и 67% возраст для лиц старше 64 лет.
    Сокращения. ЛНГ — лихорадка неясного генеза.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении лихорадки неясного происхождения

0

Парацетамол

Верофарм (г. Белгород).
0

Гриппостад ® С

Stada Arzneimittel AG.
0

Анальгин

Верофарм (г. Воронеж).
0

Анальгин

Ай Си Эн Полифарм.
0

Анальгин

Верофарм (г. Белгород).
0

Тофф плюс

Panacea Biotec.
0

Флолид

Laboratorio Farmaceutico.
0

Анопирин

Slovakofarma.
0

Аспирин «Йорк»

York Pharmaceutical, Inc..
0

Аспро ® витамин C

Laboratoires Roche Nicholas.
0

Ацифеин

Slovakofarma.
0

Ибупрофен

Акрихин.
0

Ибупрофен

Борисовский завод медицинских препаратов.
0

Бевиплекс

Galenika a.d..
0

Гевадал ®

Nycomed Austria.
0

Гриппостад ®

Allfamed PHARBIL Arzneimittel Gmbh.
0

Калпол ®

Glaxo Wellcome GmbH & Co..
0

Ласпал ®

Laboratoires Synthelabo Groupe.
0

Максиган

Unichem Laboratories.
0

Парацетамола сироп 2,4%

Ай Си Эн Лексредства.
0

Парацетамола сироп 2,4%

Московский эндокринный завод.
0

Цитрапар ®

Брынцалов-А.
0

Панадол ® джуниор

SmithKline Beecham Consumer Healthcare.
0

Сахол

ICN Polfa Rzeszow.
0
0

Колдрекс ® Найт

Wrafton Laboratories.
0

Детский Панадол

Glaxo Wellcome Production.
0

Инсти ®

Herbion Pakistan Pvt. Ltd..
0

Седальгин-Нео ®

Balkanpharma-Dupnitza.
0

Форцеф

Bilim Ilac Sanayi Ve Tic..
0

Цитрапак

Фармстандарт-УфаВИТА.
0

Цефекон ® Н

НИЖФАРМ.
0

Цефекон ® Д

НИЖФАРМ.
0

Перфалган

Bristol-Myers Squibb.
0

Хаймикс ®

Красфарма.
0

ФлюЗиОЗ

ЗиО-Здоровье.
0

Фаспик

Zambon Switzerland Ltd.
0

Ибуфен

Medana Pharma TERPOL Group J.S., Co..
0

Аспро ® c витамином C

Laboratoires Roche Nicholas.
0

Панадол ® таблетки растворимые

SmithKline Beecham Consumer Healthcare.
0

Солпадеин

GlaxoSmithKline Dungarvan.
0

Солпадеин

Glaxo Wellcome Production.
0

Целестон ®

Schering-Plough Labo N.V..
0

Аскальцин

Lodzkie Zaklady Farmaceutyczne «Polfa».
0

Колдрекс ® Хотрем

SmithKline Beecham S.A..
0

Панадол ®

GlaxoSmithKline Dungarvan.
0
0

Тайленол

McNeil PPC, Inc..
0

Пливалгин

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Памол

Nycomed DAK.
0

Парацетамол

Sanavita Gesundheitsmittel.
0

Ацилпирин

Slovakofarma.
0

Бурана

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Анальгин

Норбиофарм.
0

МИГ ® 400

A.Menarini Pharmaceutical Industry's Group.
0

Ибупрофен

Фармстандарт-Октябрь.
0

Анальгин

Фармстандарт-Лексредства.
0

Анальгин

Борисовский завод медицинских препаратов.
0

Проходол ® форте

Ай Си Эн Лексредства.
0

Фаспик

Zambon S.P.A..
0

Спаздользин ® для детей

Berlin-Chemie AG/Menarini Group.
0

Парацетамол

Glaxo Wellcome Poznan.
0

Анальгин

Фармак ПАО.
0

Альдолор

CTS Chemical Industries.
0

Пенталгин-Н®

Фармстандарт-Томскхимфарм ОАО [Томск, пр.Ленина].
0

Лупоцет

BELUPO d.d..
0

Месулид

Helsinn Birex Pharmaceuticals.
0

Мефенаминовой кислоты таблетки 0,5 г

Ирбитский химфармзавод.
0

Аскафф

Sagmel, Inc..
0
0

Плидол 300

Pliva Hrvatska d.o.o..
0

Буфферин

Bristol-Myers Squibb.
0

Ремидон

Deva Holding.
0
0

МИГ ® 200

Berlin-Chemie AG/Menarini Group.
0

Напроксен

Pabianice Pharmaceutical Works Polfa.
0

Ринза ®

Unique Pharmaceutical Laboratories (a division of J.B.Chemicals & Pharmaceuticals Ltd.).
0

Панадеин

Sterling Health.
0

Нурофен ® Стопколд

Boots Healthcare International.
0

Пенталгин ®

Ай Си Эн Томскхимфарм.
0

Парацетамол

Таллиннский фармацевтический завод.
0

Ацетаминофен

Private Formulations.
0

Акогриппин ®

Алкой ООО.
0

Эхинацея композитум СН

Biologische Heilmittel Heel GmbH.
0

Парацетамол

Pierre Fabre Medicament.
0

Пенталгин-ICN

Фармстандарт-Лексредства.
0

Парацетамола таблетки 0,5 г

Фармстандарт-Лексредства.
0

Дексаметазон

Orion Corporation.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению лихорадки неясного происхождения

Всего: 0

Клиники и центры по лечению лихорадка неясного происхождения

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению лихорадка неясного происхождения