Лихорадка неясного происхождения

Клиническая картина лихорадки неясного происхождения:

• Повышение температуры тела
• Тип и характер лихорадки обычно мало информативны
• Общие симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головная боль, общее недомогание, боль в мышцах.
  Диагностическая тактика
• Анамнез:
  • В анамнезе важны не только жалобы на текущий момент, но и те, что уже исчезли
  • Следует выявлять все предшествующие заболевания, включая операции, травмы и психические отклонения
  • Существенными могут оказаться и такие детали, как семейный анамнез, данные о вакцинации и приёме лекарств, профессиональный анамнез, уточнение маршрута путешествий, данные о сексуальном партнёре, наличие в окружении животных
• Физикальное исследование
• На самом раннем этапе диагностики следует исключить искусственные причины лихорадки (введение пирогенов, манипуляции с термометром)
• Выявление типа лихорадки (интермиттирующая, ремитирующая, постоянная) позволяет заподозрить малярию по характерной периодичности лихорадки (на 3 - й или 4 - й дни), но при остальных заболеваниях информации даёт мало
• Физикальное обследование следует проводить тщательно и регулярно, акцентируя внимание на появлении или изменении характера сыпи, сердечных шумов, лимфатических узлов, неврологических проявлений, симптомов со стороны глазного дна.

Диагностика лихорадки неясного происхождения

Лабораторные данные

• ОАК:
  • Изменения со стороны лейкоцитов: лейкоцитоз (при гнойных инфекциях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусных инфекциях — лимфоцитоз), лейкопения и нейтропения (содержание нейтрофилов в периферической крови <1,0109/л
  • Анемия
  • Тромбоцитопения или тромбоцитоз
  • Увеличение СОЭ.
• ОАМ
• Следует иметь в виду, что персистирующая лейкоцитурия при повторных отрицательных результатах бактериологического посева мочи должна насторожить в отношении туберкулёза почек.
• Биохимические исследования крови:
  • Повышение концентрации СРБ
  • При повышении концентрации АЛТ, АСТ необходимо проведение прицельного исследования на патологию печени
  • D - димеры фибриногена — при подозрении на ТЭЛА.
• Бактериологический посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии.
• Бактериологический посев мочи, при подозрении на туберкулёз почек — посев на селективные в отношении микобактерий среды.
• Бактериологический посев мокроты или кала — при наличии соответствующих клинических проявлений.
• Бактериоскопия: исследование «толстой капли» крови на плазмодии малярии.
• Иммунологические методы
• Комплексное обследование больного на туберкулёз:
  • При анергической или острой инфекции туберкулиновый кожный тест практически всегда отрицателен (его следует повторить через 2 нед).
• Серологические исследования проводят при инфекциях, вызванных вирусами Эпстайна–Барр, гепатитов, ЦМВ, возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Q - лихорадки, амебиаза, кокцидиоидомикоза. Обязательно тестирование на ВИЧ - инфекцию!
• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на тиреоидит
• Определение РФ и АНАТ при подозрении на системные заболевания соединительной ткани.

Инструментальные данные

• Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям)
• КТ/МРТ брюшной полости и таза при подозрении на абсцесс или объёмное образование
• Сканирование костей с Тс99 в ранней диагностики остеомиелита имеет большую чувствительность чем рентгенологический метод
• УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
• ЭхоКГ при подозрении на поражение клапанов сердца, миксому предсердий, перикардиальный выпот
• Колоноскопия при подозрении на болезнь Крона
• ЭКГ: возможны признаки перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА
• Пункция костного мозга при подозрении на гемобластоз, для выявления причин нейтропении
• Биопсия печени при подозрении на гранулематозный гепатит
• Биопсия височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит
• Биопсия лимфатических узлов, изменённых участков мышц и/или кожи.

Особенности у детей. Наиболее частые причины ЛНГ — инфекционные процессы, системные заболевания соединительной ткани.

Особенности у лиц пожилого возраста. Наиболее вероятные причины — онкологические заболевания, инфекции (в т.ч., туберкулёз), системные заболевания соединительной ткани (особенно — ревматическая полимиалгия и артериит височной артерии). Признаки и симптомы менее выраженные. Сопутствующие заболевания и приём различных ЛС могут маскировать лихорадку. Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.

Особенности у беременных. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов развития нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.

Общая тактика:

• Необходимо установить причину лихорадки с применением всех возможных методов; до установления причины — симптоматическое лечение
• Следует предостеречь от «эмпирической терапии» ГК, способной нанести вред при инфекционной природе лихорадки.
  Режим. Госпитализация больного, ограничение контактов до исключения инфекционной патологии. Пациентов с нейтропенией помещают в боксы.
  Диета
• При повышении температуры тела увеличивают количество потребляемой жидкости
• Больным с нейтропенией запрещают передачу в палату цветов (источник синегнойной палочки), бананов (источник фузарий), лимонов (источник кандид).

Лекарственное лечение
Лечение назначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС.

• Жаропонижающие средства: парацетамол или НПВС (индометацин 150 мг/сут или напроксен 0,4 г/сут).
• Тактика эмпирической терапии при ЛНГ на фоне нейтропении:
  • I этап: начинают с пенициллина, обладающего активностью против синегнойной палочки, (азлоциллин по 2–4 г 3–4 р/сут) в сочетании с гентамицином по 1,5–2 мг/кг каждые 8 ч или с цефтазидимом по 2 г в/в каждые 8 или 12 ч
  • II этап: при сохранении лихорадки на 3 - й день добавляют антибиотик, действующий на грамположительную флору (цефазолин по 1 г в/в каждые 6–8 ч, если ранее не был назначен цефтазидим)
  • III этап: при сохранении лихорадки ещё 3 дня следует добавить амфотерицин B 0,7 мг/кг/сут или флуниказол по 200–400 мг/сут в/в
  • Если лихорадка устранена, эффективную схему антибиотикотерапии продолжают до восстановления числа нейтрофилов до нормы.

Течение и прогноз:

• Зависят от этиологии и возраста
• Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91% для лиц младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35–64 года и 67% возраст для лиц старше 64 лет.
  Сокращения. ЛНГ — лихорадка неясного генеза.