Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Лейомиома матки

D25 Лейомиома матки

Лейомиома матки
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Фибромиома матки (ФМ) — ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы (иногда до 10 и более); гормональнозависимая. Статистические данные. Выявляют у 4–11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 50 лет.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины лейомиомы матки

Этиология и патогенез. ФМ появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре ФМ начинают преобладать фиброзные элементы:

  • ФМ развиваются из незрелых ГМК:
    • Сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток
    • Множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных ФМ
  • Хотя при ФМ содержание эстрогенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в т.ч. с гиперэстрогенией:
    • ФМ редко возникают до полового созревания и после менопаузы
    • В постменопаузе рост ФМ прекращается, они нередко подвергаются обратному развитию
    • Рост ФМ ускоряется во время беременности
    • ФМ часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия)
  • ФМ могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений.

Патоморфология

  • Макроскопическая картина. ФМ считают псевдоинкапсулированным образованием, поскольку она чётко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани, хотя капсулы, как таковой, нет (имеется псевдокапсула). Псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной тканей матки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по периферии узла, центральная часть опухоли подвержена дегенеративным изменениям. На срезе ткань опухоли гладкая, плотная, розовато - белая (цвет зависит от степени кровоснабжения). На поверхности опухоли — трабекулярная исчерченность в форме завитков.
  • Микроскопическая картина. Образована пучками ГМК и соединительнотканными элементами, скрученными и переплетёнными в виде петель
  • Дегенеративные изменения ФМ могут быть обусловлены нарушением кровотока (артериального или венозного), инфицированием или злокачественной трансформацией и приводят к изменению макро - и микроскопических характеристик опухоли:
    • Гиалиновая дистрофия — наиболее распространённый тип дегенерации почти во всех ФМ. Избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном итоге, к кальцификации
    • Кистозное перерождение иногда может быть следствием некроза, но обычно кистозные полости возникают в результате гиалиновой дистрофии
    • Некроз. Обычная причина некроза — ухудшение кровоснабжения или инфекция. Особый вид некроза — «красная» дегенерация — возникает чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом
    • Мукоидное набухание. При нарушении кровоснабжения, особенно в больших узлах, области гиалинизации могут подвергаться мукоидной (миксоматозной) дегенерации; очаг поражения имеет мягкую желатинообразную консистенцию. Дальнейшая дегенерация может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению
    • Саркоматозное перерождение опухоли возникает менее чем в 1% случаев. При этом в центре доброкачественной псевдоинкапсулированной ФМ выявляют клетки лейомиосаркомы.

Классификация

Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем, в зависимости от направления роста, развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) ФМ.

  • Интрамуральная (внутримышечная). Интрамуральные ФМ возникают наиболее часто; представляют собой изолированные инкапсулированные узлы различного размера. ФМ, расположенные в широкой связке матки, называют внутрисвязочными.
  • Субмукозные (подслизистые) ФМ — узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные ФМ обычно быстро растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями.
  • Субсерозные ФМ — также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров, не вызывая при этом каких - либо симптомов. Как правило, такие ФМ подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкой кишки. ФМ могут получать дополнительное кровоснабжение из места вторичного прикрепления. В процессе роста ФМ дополнительный источник кровоснабжения может стать основным. При некрозе ножки (например, в результате перекрута) ФМ становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую ФМ.

Симптомы лейомиомы матки

Клиническая картина лейомиомы матки

  • Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии:
    • Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из - за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ
    • Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение
    • В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.
  • Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.
  • Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10–12 нед беременности и более:
    • Учащение мочеиспускания обусловлено сдавлением ФМ мочевого пузыря
    • Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро - везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению
    • Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами
    • Запоры и затруднения дефекации могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.
  • Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса:
    • Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы
    • Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия
    • У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика лейомиомы матки

Диагностика

  • Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции.
  • Исследование органов малого таза (бимануальное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах) проводят каждые 3–6 мес. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек:
    • Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки
    • Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями
    • ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище.
  • Пальпацию прямокишечно - маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ.
  • При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа.
  • УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой.
  • При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию.
  • КТ/МРТ.
  • При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение.

Дифференциальная диагностика:

  • Маточная беременность
  • Опухоль яичника
  • Опухоль слепой или сигмовидной кишки
  • Аппендикулярный абсцесс
  • Дивертикулит
  • Нефроптоз.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение лейомиомы матки

Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики — периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики — каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли — каждые 2–3 мес).

Диета. В рацион необходимо включить оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод — Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская — за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока.

Консервативное лечение

  • Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12 - недельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14–15 - недельной беременности в пременопаузе), итрамуральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.
  • Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматозное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.
  • Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать п/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: бусерелин, трипторелин, гозерелин:
    • При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55%
    • После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться
    • Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из - за возможности развития остеопороза
    • Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы («приливы», ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).
  • Женщинам старше 45 лет показано назначение тех же препаратов для подавления гиперпластических процессов эндометрия и ускорения наступления постменопаузы, седативных препаратов.
  • Ретинол с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.
  • Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.
  • Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно - лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.
  • Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, «жемчужные» ванны.
  • Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д.

Хирургическое лечение

  • Показания:
    • Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ с центрипетальным ростом
    • Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла
    • Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12 - недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки)
    • Нарушение функций соседних органов
    • Субмукозная ФМ
    • Невынашивание беременности
    • Быстрый рост опухоли — на 4–5 нед беременности в течение 1 года
    • Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.
  • Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей:
    • Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний:
      • Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родоразрешение через естественные пути противопоказано
      • Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии
      • Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии
      • Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40%
    • Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей:
      • Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия)
      • Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ
      • Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40–45 лет яичники необходимо сохранять
    • Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе:
      • Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна
      • Высокая надвлагалищная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева
      • Лоскутный метод по А.С. Слепых: при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Прогноз:

  • После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность
  • Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев.

Беременность при ФМ возникает у 3–4% пациенток:

  • При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии
  • В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен
  • Осложнения:
    • Угроза прерывания беременности (30% случаев)
    • Токсикозы
    • Несвоевременное излитие околоплодных вод
    • Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода
    • Неправильное положение плода в матке
    • Аномалии родовой деятельности.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении лейомиомы матки

0

Гинестрил ®

Обнинская химико-фармацевтическая компания.
0

Эсмия ®

Gedeon Richter.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению лейомиомы матки

Всего: 0

Клиники и центры по лечению лейомиома матки

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению лейомиома матки