Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Легочная эмболия

I26 Легочная эмболия

Легочная эмболия
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные. ТЭЛА возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.


Причины легочной эмболии

Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены:

  • Подвздошно - бедренный венозный сегмент
  • Вены предстательной железы и другие вены малого таза
  • Глубокие вены голеней.

Факторы риска:

  • Злокачественные новообразования
  • Сердечная недостаточность
  • ИМ
  • Сепсис
  • Инсульт
  • Эритремия
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Ожирение
  • Нефротический синдром
  • Приём эстрогенов
  • Гиподинамия
  • АФС
  • Синдромы первичной гиперкоагуляции:
    • Недостаточность антитромбина III
    • Недостаточность протеинов С и S
    • Дисфибриногенемия
  • Беременность и послеродовой период
  • Травмы
  • Эпилепсия
  • Послеоперационный период.

Патогенез:

  • ТЭЛА вызывает следующие изменения:
    • Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления (вследствие сосудистой обструкции)
    • Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности)
    • Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов)
    • Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции)
    • Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из - за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта)
  • Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размера закупоренных сосудов:
    • При массивной тромбоэмболии основного ствола возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу
    • При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из - за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может развиваться ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии
  • При незначительной тромбоэмболии функция правого желудочка нарушается незначительно и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.

Симптомы легочной эмболии

Клинические проявления

  • Симптоматика ТЭЛА зависит от объёма выключенных из кровотока лёгочных сосудов. Проявления её многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей»
    • Массивная тромбоэмболия:
      • Одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры)
      • Расширение шейных вен, увеличение печени
      • В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу
    • В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.

  • Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями — незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах.

  • В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется пневмония либо ИМ. В этих случаях сохранение тромбов в просвете сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в таких случаях выходит одышка при физической нагрузке, а также быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами — отёками ног, увеличением печени. При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (следствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно лизируются, что приводит к исчезновению клинических проявлений.


Диагностика легочной эмболии

Лабораторные данные:

  • В большинстве случаев картина крови без патологических изменений
  • К наиболее современным и специфичным биохимическим проявлениям ТЭЛА относят увеличение концентрации плазменного d - димера более 500 нг/мл
  • Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией
  • При возникновении инфаркт - пневмонии появляются воспалительные изменения в крови.

Инструментальные данные

  • Классические изменения ЭКГ при ТЭЛА:
    • Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром SIQIII)
    • Р - pulmonale
    • Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку)
    • Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка)
    • Фибрилляция предсердий
    • Отклонение ЭОС более чем на 90°
    • Изменения ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и используются только для исключения ИМ.

  • Рентгенологическое исследование:
    • Применяют преимущественно для проведения дифференциальной диагностики — исключения первично возникшей пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей
    • При ТЭЛА рентгенологически можно обнаружить:
      • высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
      • ателектазы
      • плевральный выпот
      • инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких)
      • обрыв хода сосуда (симптом «ампутации»)
      • локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка)
      • полнокровие корней лёгких
      • возможно выбухание ствола лёгочной артерии.

  • ЭхоКГ: при ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.

  • УЗИ периферических вен: в ряде случаев помогает выявить источник тромбоэмболии — характерным признаком считают неспадение вены при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб).

  • Сцинтиграфия лёгких. Метод высокоинформативен. Дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из - за окклюзии сосуда тромбом. Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90% исключить ТЭЛА.

  • Ангиопульмонография — «золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение легочной эмболии

При массивной ТЭЛА необходимо восстановление гемодинамики, оксигенация.

  • Антикоагуляционная терапия:
    • Цель — стабилизация тромба, предупреждение его увеличения
    • Вводят гепарин в дозе 5000–10 000 ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000–1500 ЕД/ч. Активированное ЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть увеличено в 1,5–2 раза по отношению к норме
    • Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия и другие в дозе 0,5–0,8 мл п/к 2 р/сут). Введение гепарина обычно проводят в течение 5–10 дней с одновременным назначением со 2 - го дня перорального непрямого антикоагулянта (варфарина и др.)
    • Лечение непрямым антикоагулянтом обычно продолжают от 3 до 6 мес.

  • Тромболитическая терапия — вводят стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену. Во время введения стрептокиназы рекомендуют приостановить введение гепарина. Продолжить его введение можно при уменьшении активированного ЧТВ до 80 с.

  • Хирургическое лечение:
    • Эффективный метод лечения при массивной ТЭЛА — своевременная эмболэктомия, особенно при противопоказаниях к применению тромболитиков
    • При доказанном источнике тромбоэмболии из системы нижней полой вены эффективна установка кавальных фильтров (специальных устройств в системе нижней полой вены для предупреждения миграции оторвавшихся тромбов), как при уже развившейся острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.

Профилактика ТЭЛА. Эффективными считают применение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 8–12 ч на период ограничения физической активности, варфарина, интермиттирующую пневматическую компрессию (периодическое пережатие нижних конечностей специальными манжетами под давлением).

Осложнения легочной эмболии:

  • Инфаркт лёгкого
  • Острое лёгочное сердце
  • Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

Прогноз. При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение 1 года — 24%, при повторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед — сердечно - сосудистые осложнения и пневмония.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении легочной эмболии

0

Гепарин

Galenika a.d..
0

Клексан ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Ксарелто ®

Bayer Pharma AG.
0

Авелизин Браун

B.Braun Melsungen.
0

Мареван

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Эликвис®

Bristol-Myers Squibb Manufacturing Company.
0

Вентавис

Berlimed S.A..
0

Адемпас

Bayer Pharma AG.
0

Фрагмин®

Vetter Pharma-Fertigung.
0

Фрагмин®

Pfizer MFG. Belgium N.V..
0

Эниксум ®

Сотекс ФармФирма.
0

Ацекардол

Синтез ОАО.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению легочной эмболии

Всего: 0

Клиники и центры по лечению легочная эмболия

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению легочная эмболия