Хронический синусит

Клиническая картина хронического синусита

Острые синуситы:

• Общие симптомы острых синуситов:
  • Заложенность носа
  • Головная боль
  • Лихорадка
  • Выделения из носа
  • Симптомы простуды
• Острый гайморит:
  • Заложенность носа
  • Ощущение тяжести, напряжения в области щеки, особенно при наклоне туловища вперёд
  • Ощущение давления на глаза
  • Боль в зубах на стороне поражения
  • Головная боль неопределённой локализации
  • Выделения из носа слизисто - гнойного или гнойного характера
  • Ухудшение обоняния
  • Слезотечение (из - за нарушения проходимости носослёзного канала)
• Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы
• Острый фронтит — головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного)
• Острый сфеноидит:
  • Головная боль в области затылка, в глубине глаза
  • Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки
  • Неприятный запах.

Хронические синуситы:

• Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых
• Для грибковых синуситов характерны:
  • резко выраженная односторонняя или двусторонняя заложенность носа;
  • боли в области поражённой пазухи;
  • резко выраженное ощущение давления в пазухе;
  • зубная боль (при гайморитах)
• Характер выделений зависит от возбудителя:
  • при плесневых микозах — вязкое, серовато - белое или тёмное, желеобразное;
  • при аспергиллёзе — серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому);
  • при кандидозе — жёлтого или жёлто - белого цвета (напоминает творожистые массы)
• Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи. Обычно протекают как моносинуситы, чаще происходит поражение верхнечелюстной пазухи.

Диагностика хронического синусита

Методы исследования.

• Риноскопия:
  • Острый гайморит:
    • Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое
    • Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна
  • Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. происходит поражение всех групп клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза
  • Острый фронтит — характерны выраженные изменения в области переднего отдела средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи
  • Острый сфеноидит — при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии — скопление гноя в своде носоглотки.

• Рентгенография пазух — скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах.

• Диагностическая пункция — определение наличия характера отделяемого.

• КТ в некоторых неясных случаях хронического синусита.

Дифференциальная диагностика:

• Вирусный ринит
• Аллергический ринит
• Опухоли
• Инородные тела
• Гранулематоз Вегенера.

Острые синуситы:

• При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное:
  • Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллин по 500 тыс ЕД 4–6 р/сут) в течение 7–10 дней
  • Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметоксин в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, ко - тримоксазол по 1 таблетке 3 р/сут после еды)
  • Ненаркотические анальгетики
  • Сосудосуживающие капли в нос, например 0,05–0,1% р - ры нафазолина или ксилометазолина; закапывание проводят, положив пациента на бок. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5–7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертензии, тахикардии и выраженном атеросклерозе
  • Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ - 2), токи УВЧ, лампа - соллюкс
  • В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р - ром нитрофурала (1:5 000), йодинолом, 0,9% р - ром натрия хлорида и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллин (2 млн ЕД), 1% р - ра гидроксиметилхиноксилиндиоксида (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р - ра сульфацетамида
  • При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1–2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р - р дифенгидрамина
  • При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух
• При осложнённых острых синуситах — хирургическое лечение:
  • Радикальные операции на пазухах
  • Эндоскопические операции на пазухах.

Хронические синуситы

• При обострении — сочетание общего и местного лечения. Особенности:
  • При стафилококковом поражении антибиотикотерапия не всегда эффективна. Применяют противостафилококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый g - глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций)
  • При грибковых синуситах и вне обострения — сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например нистатин 3–4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед
  • При аллергических синуситах — см. Ринит аллергический.

• Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции — при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд - проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним микрофлоры:
  • Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химотрипсин 25 мг или химопсин 25 мг)
  • При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2–3 мл) или антигистаминные средства
  • При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10 тыс ЕД на 1 мл 0,9% р - ра натрия хлорида, р - р хинозола 1:1 000 или амфотерицин В.

• Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных и кистозных синуситах.

• Хирургическое лечение — при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм:
  • Радикальные операции на пазухах с целью их санирования путём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах — методики по Калдвеллу–Люку, Дликеру–Иванову, при фронтитах — по Киллиану)
  • Остеопластика закрытым способом (Мишенькин Н.В., 1997)
  • Ультразвуковая хирургия.

Осложнения хронического синусита:

• Глазничные (орбитальные)
  • Флегмона
  • Неврит зрительного нерва (редко)
  • Периостит глазницы
  • Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки
• Панофтальм (воспаление всех тканей и оболочек глаза) — очень редко
• Внутричерепные:
  • Менингит
  • Арахноидит
  • Экстра - и субдуральные абсцессы
  • Абсцесс мозга
  • Тромбофлебиты пещеристого синуса
  • Тромбофлебит верхнего продольного синуса
  • Септический кавернозный тромбоз.

Сопутствующая патология:

• Ринит
• Баросинусит
• Пансинусит.

Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж.

Возрастные особенности:

• Дети и подростки:
  • Заболеваемость острым и хроническим синуситами увеличивается в позднем детском возрасте
  • Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами
  • Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды)
• Пожилые:
  • Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение
  • Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе.