Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Хроническая почечная недостаточность

N18 Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация. Выделяют три стадии ХПН:

  • Начальная (латентная) — СКФ >40 мл/мин:
    • Полиурия, умеренная анемия, артериальная гипертензия (у 50%)
  • Консервативная стадия — СКФ 15–40 мл/мин:
    • Полиурия
    • Никтурия
    • Анемия
    • Артериальная гипертензия (у большинства)
  • Терминальная стадия — СКФ
  • Олигурия
  • Уремия
  • Гиперкалиемия
  • Гипернатриемия
  • Гипермагниемия
  • Гиперфосфатемия
  • Метаболический ацидоз.

Статистические данные. Распространённость составляет 10–60 случаев на 100 000 взрослого населения, заболеваемость — 5–10 случаев на 100 000 населения. Чаще развивается у взрослых. Заболеваемость: 3,9 на 100 000 населения в 2001 г.

Причины хронической почечной недостаточности

Этиология:

  • Первичные поражения сосудов:
    • Артериальная гипертензия (первую очередь злокачественная и гипертоническая болезнь)
    • Стеноз почечной артерии
    • Эмболия почечной артерии
    • Правожелудочковая сердечная недостаточность
  • Заболевания почечной паренхимы:
    • Хронический гломерулонефрит
    • Хронический тубуло - интерстициальный нефрит
    • Хронический пиелонефрит
    • Радиационный нефрит
  • Диффузные болезни соединительной ткани:
    • СКВ
    • Системная склеродермия
    • Узелковый периартериит
    • Гранулематоз Вегенера
    • Геморрагический васкулит
  • Болезни обмена веществ:
    • Сахарный диабет
    • Амилоидоз
    • Подагра
    • Цистиноз
    • Гипероксалатурия
  • Врождённые заболевания почек:
    • Поликистоз почек
    • Гипоплазия почек
    • Синдром Олпорта
    • Синдром Фанкони
  • Онкологические заболевания:
    • Миеломная болезнь
    • Парапротеинозы
  • Постренальные факторы:
    • Длительная обструкция мочевыводящих путей
    • Мочекаменная болезнь
    • Гидронефроз
    • Новообразования
    • Туберкулёз.

Генетические аспекты. Наследственные заболевания почек, вызывающие ХПН у детей и (реже) взрослых.

  • Синдром Олпорта — см. Синдром Олпорта.
  • Аутосомно - рецессивный поликистоз почек характерен для детей. Это редкое (1:10 000 новорождённых) заболевание, характеризующееся поражением обеих почек и печени. При тяжёлых поражениях младенцы погибают вследствие гипоплазии лёгких. В возрасте 3–10 лет возникают признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и желудка), гиперспленизм. Часто развивается почечная недостаточность.
  • Аутосомно - доминантный поликистоз почек характерен для взрослых (частота — 1:1000). Регистрируют у 10% больных ХПН. Может протекать бессимптомно многие годы. Чаще всего проявляется в период зрелости. Симптомы обычно связаны с присоединением инфекции, мочекаменной болезнью, кровотечением.

Патогенез:

  • Патогенетические механизмы ХПН зависят от основного заболевания:
    • Иммунные
    • Инфекционные
    • Сосудистые
    • Токсические
    • Гемодинамические
    • Метаболические
  • Нефросклероз сопровождается задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и КЩР
  • В оставшихся функционирующих нефронах развивается гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия, способствующие дальнейшему прогрессированию ХПН
  • Повышается выработка гормонов, играющих роль уремических токсинов:
    • Альдостерон
    • АДГ
    • Натрийуретический фактор (атриопептин)
    • ПТГ (наиболее токсичен)
  • При дальнейшем прогрессировании помимо основных патогенетических факторов подключаются неспецифические факторы прогрессирования:
    • Гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия
    • Артериальная гипертензия
    • Гиперфосфатемия
    • Гиперкальциемия
    • Гиперлипидемия
    • Гипергликемия
    • Гиперурикемия
  • Усугубляющие факторы:
    • Интеркуррентные инфекции
    • Обструкция мочеточника
    • Инфекции мочевых путей
    • Беременность
    • Аллергические реакции
    • Нефротоксичность ЛС
    • Гипонатриемия
    • Гипокалиемия
    • Гиповолемия
    • Дегидратация
    • Кровопотеря.

Патоморфология. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почек (уменьшение размеров и увеличение их плотности).

Симптомы хронической почечной недостаточности

Клинические проявления

  • Неврологические симптомы:
    • Уремическая энцефалопатия:
      • Ухудшение памяти
      • Сонливость
      • Спутанность сознания и кома (развиваются постепенно или внезапно)
    • Уремическая полиневропатия:
      • Синдром «беспокойных ног»
      • Парестезии
      • Жжение в нижних конечностях
      • Парезы (на поздних стадиях).
  • Водно - электролитные нарушения:
    • Полиурия с никтурией как проявление нарушения концентрационной функции почек — в начальной и консервативной стадиях, олигурия с гипергидратацией, отёчным синдромом — в терминальной стадии
    • Гипокалиемия (передозировка диуретиков, профузная диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция
    • Гипонатриемия (в начальной и консервативной стадиях): жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение Ht и содержания общего белка сыворотки крови
    • Гипернатриемия (в терминальной стадии) — вне - и внутриклеточная гипергидратация, объёмно - натрийзависимая артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность
    • Гиперкалиемия (мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ - блокада) при:
      • СКФ >15–20 мл/мин (особенно в терминальной стадии ХПН)
      • повышенном содержании калия в пище
      • гиперкатаболизме
      • олигурии, метаболическом ацидозе
      • приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ,  - адреноблокаторов
      • гипоальдостеронизме.
  • Нарушения фосфорно - кальциевого обмена:
    • Гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией (признак гиперпаратиреоза)
    • Остеопороз
    • Гипофосфатемия (при синдроме нарушения всасывания, приёме антацидов, гипервентиляции, недостатке витамина D)
    • Снижение сократительной способности миокарда
    • Усугубление метаболического ацидоза.
  • Нарушения КЩР:
    • Гиперхлоремический компенсированный ацидоз
    • Метаболический ацидоз:
      • Дыхание Куссмауля
      • Усугубление гиперкалиемии.
  • Нарушения азотистого баланса:
    • Азотемия — увеличение концентрации в крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты при СКФ >40 мл/мин
    • Уремический энтероколит
    • Вторичная подагра
    • Запах аммиака изо рта.
  • Сердечно - сосудистые симптомы:
    • Артериальная гипертензия
    • Застойная сердечная недостаточность
    • Перикардит
    • Кардиомиопатия
    • ИБС
    • Аритмии.
  • Нарушения кроветворения и иммунитета:
    • Анемия
    • Лимфоцитопения
    • Геморрагический диатез
    • Повышенная восприимчивость к инфекциям
    • Спленомегалия и гиперспленизм
    • Лейкопения
    • Гипокомплементемия.
  • Поражение лёгких:
    • Уремический отёк лёгкого
    • Стафилококковая пневмония.
  • Желудочно - кишечные расстройства (наблюдают очень часто)
    • Анорексия
    • Тошнота
    • Рвота
    • Стоматит
    • Паротит
    • Эрозивные поражения ЖКТ (опасны кровотечениями).

Диагностика хронической почечной недостаточности

Лабораторные данные

  • Анализ крови:
    • Признаки нормохромной нормоцитарной анемии
    • Лимфопения
    • Тромбоцитопения
    • Снижение Ht
    • Время кровотечения увеличено.
  • Биохимический анализ крови:
    • Азотемия:
      • Повышение содержания креатинина
      • Увеличение содержания мочевины
      • Повышение концентрации аммиака
      • Повышение содержания мочевой кислоты
    • Гиперлипидемия (IV типа)
    • Снижение концентрации активной формы витамина D
    • Повышение концентрации паратгормона
    • Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину
    • Гиперфосфатемия
    • Гипокалиемия (при полиурии), гиперкалиемия (при олигурии)
    • Гипонатриемия (при полиурии), гипернатриемия (при олигурии)
    • Гипохлоремия
    • Гипермагниемия (в терминальной стадии)
    • Повышение содержания сульфатов
    • Гипокальциемия
    • Ацидоз.
  • КЩР:
    • рН <7,37
    • Снижение бикарбонатов крови.
  • Анализ мочи:
    • Протеинурия
    • Эритроцитурия
    • Лейкоцитурия
    • Гипостенурия, изостенурия
    • Цилиндрурия.
  • Влияние ЛС на результаты анализов: циметидин, триметоприм, цефазолин могут повышать концентрацию креатинина.
  • Влияние заболеваний на лабораторные результаты: резорбция гематомы, желудочно - кишечное кровотечение, гиперкатаболизм увеличивают концентрацию креатинина в крови.
    Специальные исследования
  • СКФ
  • УЗИ: уменьшение размеров почек (сморщивание почки) либо их увеличение (поликистоз, амилоидоз, опухоль). Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника с расширением лоханки и чашечек
  • КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований
  • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения)
  • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии)
  • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены)
  • Биопсия почек
  • Радиоизотопная ренография. Характерны уплощение ренографической кривой и задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий уменьшается первый подъём кривой (сосудистой фазы), а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции).
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение хронической почечной недостаточности

Общая тактика:

  • Лечение основного заболевания
  • Жёсткое соблюдение диеты
  • Коррекция артериальной гипертензии, водно - электролитного баланса, КЩР, анемии
  • Почечная заместительная терапия
  • Необходимо иметь в виду возможность трансплантации почки.

Диета

  • В начальной стадии ХПН — диета №7, при выраженной ХПН — диеты №7а или №7б; больным, находящимся на хроническом гемодиализе, показана диета №7г.
  • Принципы диеты:
    • Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов
    • Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона — животного происхождения)
    • При гиперкалиемии — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель)
    • Снижение потребления фосфора и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).
  • Объём потребляемой жидкости определяют с учётом уровня натрия в крови, ОЦК, диуреза, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. При полиурии объём потребляемой жидкости должен составлять 2–3 л/сут.
  • Ограничение потребления поваренной соли до 3–8 г/сут.

Коррекция основных нарушений при ХПН

  • Коррекция артериальной гипертензии:
    • Целевое АД — 130/80 мм рт.ст
    • Мочегонные средства (при уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л показаны петлевые диуретики)
    • Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН (основной инструмент так называемой нефропротективной терапии; доказанным нефропротективным эффектом также обладают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов).
  • Коррекция водно - электролитного баланса:
    • При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция в диете, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в
    • При гиперкалиемии — кальция глюконат или кальция карбонат, 200 мл 10–20% р - ра глюкозы с 5–10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ.
  • Коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 150–200 мл 4–5% р - ра за одно введение. Объём рассчитывают по формуле (см. Недостаточность почечная острая).
  • Коррекция гиперазотемии — возможны проведение высоких очистительных клизм со слабощелочным р - ром (4% р - р натрия гидрокарбоната), кишечного диализа, использование адсорбентов (уголь активированный), анаболических стероидов (нандролил) короткими курсами.
  • Коррекция гиперлипидемии:
    • Статины (симвастатин, флувастатин, аторвастатин и др.) в дозе 10–40 мг/сут.
  • Лечение анемии:
    • Эпоэтин бета в дозе 50 МЕ/кг 1–3 р/нед с последующей коррекцией дозы
    • Препараты железа
    • Переливания крови, эритроцитарной массы.
  • Коррекция почечной остеодистрофии:
    • Кальция глюконат или кальция карбонат 2–4 г/сут в 2 приёма
    • Алгедрат начинают с дозы 0,5–1 г 2–3 р/сут.
  • Борьба с гиперфосфатемией:
    • Кальцитриол начиная с дозы 0,25–1 мкг/сут
    • Паратиреоидэктомия — при тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе.
  • Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях (аминогликозиды противопоказаны).

Гемодиализ (перитонеальный диализ) показан при:

  • СКФ <5–10 мл/мин
  • креатинине >800–1200 мкмоль/л (при диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ показан при СКФ <10–25 мл/мин, креатинине >600–800 мкмоль/л)
  • гиперкалиемии >6,5–7 ммоль/л
  • энцефалопатии, коме, уремическом отёке лёгких.

Хирургическое лечение:

  • Операции, направленные на устранение постренальных причин ХПН
  • При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование
  • Трансплантация почки.

Особенности течения у беременных. Беременность при ХПН противопоказана. У сохранивших беременность функция почек снижается, часто присоединяется гестоз, развиваются осложнения у беременной и плода — невынашиваемая беременность, гипотрофия и гибель плода.
Осложнения:

  • Анемия
  • Кровотечения
  • Артериальная гипертензия
  • Перикардит
  • Кардиомиопатия
  • Аритмии
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Эндокардит
  • Шок
  • Генерализованные судорожные припадки
  • Вторичный гиперпаратиреоз
  • Эутиреоидная гипотироксинемия
  • Гиперпролактинемия
  • Нарушения функций гипофиза, половых желёз (аменорея, импотенция и гинекомастия)
  • Почечная остеодистрофия (фиброзный остит и остеомаляция).

Профилактика:

  • Этиологическая и патогенетическая терапия, проводимая своевременно, может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить прогрессирование заболевания
  • Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН (окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий)
  • По возможности следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов (особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС).

Течение и прогноз.

Темпы прогрессирования.

  • Медленные (15–20 лет до терминальной стадии ХПН)
    • Хронический пиелонефрит
    • Подагрическая нефропатия
    • Анальгетическая нефропатия
    • Поликистоз почек
    • Подагрическая нефропатия.
  • Высокие (3–10 лет)
    • Смешанная форма гломерулонефрита
    • Активный волчаночный гломерулонефрит
    • Диабетический гломерулосклероз
    • Амилоидоз почек.
      Больным с терминальной ХПН гемодиализ и пересадка почки увеличивают продолжительность жизни.

Синонимы: вторично сморщенная почка, нефросклероз, уремия.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении хронической почечной недостаточности

0

Фуросемид

Мосхимфармпрепараты им. Н.А.Семашко.
0

Дианил

Baxter Healthcare Corporation.
0

Полисорб МП

Полисорб.
0

Кетостерил ®

Fresenius Kabi Deutschland GmbH.
0

Лазикс ®

Jugoremedija.
0

Лазикс ®

Aventis Pharma.
0

Леспенефрил

UCB HealthCare.
0

Пилозурил

Pierre Fabre Medicament.
0

Лозап

Zentiva a.s.
0

Джинтропин®

Genescience Pharmaceuticals Co..
0

Земплар®

Hospira S.P.A..
0

Земплар®

Catalent Pharma Solutions.
0

Бинокрит®

IDT Biologika GmbH.
0

Кетоаминол®

Nanjing Beijingu Pharmaceutical Co.Ltd.
0

Энтеросгель ®

СИЛМА ТНК.
0

Карбактин

Медисорб.
0

Фуросемид

Борисовский завод медицинских препаратов.
0

Фуросемид

Таллиннский фармацевтический завод.
0

Фуросемид

Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Co..
0

Буфенокс ®

Органика.
0

Фуросемид

Акрихин.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению хронической почечной недостаточности

Всего: 0

Клиники и центры по лечению хроническая почечная недостаточность

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению хроническая почечная недостаточность