Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

Клинические проявления неспецифичны и зависят от поражения органов - мишеней.

• Церебральная симптоматика:
  • Основной симптом — головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области
  • Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности
• Интеллектуально - мнестические нарушения.

• Кардиальная симптоматика:
  • Сердцебиение, боли в области сердца, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы)
  • Клинические проявления ИБС
  • Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность.

• Поражение почек: жажда, полиурия, олигурия, никтурия, микрогематурия.

• Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота.

• Часто АГ протекает бессимптомно.

• Возможно обнаружение (при пальпации) объёмных образований в области почек, а также выслушивание систолического шума над областью почек.

• Осмотр — признаки некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Иценко–Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии.

• Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяют предположить поражение сосудов как причину АГ, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную АГ.

Особенности сбора анамнеза:

• Семейный анамнез АГ, сахарный диабет, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек
• Продолжительность АГ и её эволюция, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения
• Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастические состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек)
• Выяснение симптомов предположительно вторичных АГ
• Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (ГК, пероральные контрацептивы, НПВС, амфетамины, эпоэтин бета, циклоспорин)
• Оценка стиля жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность)
• Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).

Лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень вовлечения органов - мишеней.

• ОАК (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ — вторичные АГ).

• ОАМ — лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия (симптоматические АГ), глюкозурия (сахарный диабет).

• Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные АГ, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.

• ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменения конечной части желудочкового комплекса, рубцовые изменения).

• ЭхоКГ для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ.

• УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий, периферических сосудов для выявления вторичных АГ.

• Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия — сужение и склероз артерий (симптомы медной или серебряной проволоки), феномен Салюса.

Диагностика гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца и почек

Диагностическая тактика. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной АГ) устанавливают только лишь методом исключения вторичных АГ. Цели диагностических мероприятий при АГ:

• Определение возможной причины
• Выявление сопутствующих заболеваний
• Выявление факторов риска ИБС. Поскольку сама АГ — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероятность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска — например, диуретики и неселективные b - адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения
• Выявление вовлечения органов - мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболевания и подходах к его лечению.

Дифференциальная диагностика:

• Ренопаренхиматозная АГ — см. Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная
• Вазоренальная АГ — см. Гипертензия артериальная вазоренальная
• Эндокринные АГ составляют примерно 0,1–1% всех АГ (до 12% по данным специализированных клиник)
  • При феохромоцитоме (см. Феохромоцитома)
  • При первичном гиперальдостеронизме (см. Гиперальдостеронизм)
  • При гипотиреозе — высокое диастолическое АД; другие проявления со стороны ССС — уменьшение ЧСС и сердечного выброса
  • При гипертиреозе — увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД; увеличение диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопровождающегося АГ или признак гипертонической болезни
• Лекарственные АГ — в патогенезе могут иметь значение вазоконстрикция из - за симпатической стимуляции или прямого воздействия на ГМК сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин - ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами — подробнее см. Гипертензии артериальные симптоматические.

Цель — снижение сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности путём нормализации АД, защиты органов - мишеней, устранения факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарный диабет, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела).

• Рекомендации ВОЗ и МОАГ (Международного общества артериальной гипертензии; 1999)
  • У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарный диабет необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст
  • У лиц пожилого возраста целевой уровень АД £140/90 мм рт.ст.

• Чрезмерное быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, ИМ), почек (почечная недостаточность).

План лечения:

• Контроль АД и факторов риска
• Изменение образа жизни
• Лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40–60% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения ЛС. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.

• Диета:
  • Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1–2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин - ангиотензиновой системы)
  • Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно при профилактике ИБС, вероятность которой при АГ увеличена (фактор риска). Уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст
  • Увеличение в диете содержания ионов калия и кальция
  • Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им).

• Физическая активность — достаточная активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. Рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей).

• Прочие методы — психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в т.ч. контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).

Лекарственная терапия

Основные принципы:

• Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС
• Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия
• Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12–24 ч при однократном приёме).

• b - Адреноблокаторы:
  • Предпочтение b - адреноблокаторам следует отдавать при сочетании АГ с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность), тахиаритмиях, экстрасистолиях
  • После резкой отмены b - адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием ИМ, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы b - адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с АГ в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями
  • Препараты:
    • Неселективные (блокада b1 - и b2 - адренорецепторов): пропранолол 40–240 мг/сут в 3 приёма, пиндолол 5–15 мг 2 р/сут, тимолол 10–40 мг/сут в 2 приёма
    • Селективные (кардиоселективные) b1 - адреноблокаторы: атенолол 25–100 мг 2 р/сут, метопролол 50–200 мг/сут в 2 приёма, надолол 40–240 мг/сут, бетаксолол 10–20 мг/сут.

• Диуретики:
  • Разновидности:
    • Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении АГ применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5–10% ионов натрия (препараты: гидрохлоротиазид 12,5–50 мг/сут, циклопентиазид 0,5 мг/сут, хлорталидон 12,5–50 мг/сут)
    • Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15–25% ионов натрия (основной препарат — индапамид 2,5 мг/сут в один приём; фуросемид в дозе 20–320 мг/сут для постоянного приёма с антигипертензивной целью назначают редко)
    • Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия (препараты: спиронолактон 25–100 мг/сут, триамтерен 50–100 мг 4 р/сут.)
  • Предпочтение диуретикам при лечении АГ отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.

• Ингибиторы АПФ:
  • Предпочтительны для лечения АГ со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями):
    • гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии)
    • гипергликемия
    • гиперурикемия
    • гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний)
    • ИМ в анамнезе
    • сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности; они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных)
    • пожилой возраст
  • Препараты:
    • каптоприл 25–150 мг/сут
    • эналаприл 2,5–40 мг/сут
    • фозиноприл 10–60 мг/сут
    • лизиноприл 2,5–40 мг/сут
    • рамиприл 2,5–10 мг/сут
    • беназеприл 10–20 мг/сут.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов:
  • Предпочтительны при лечении АГ в сочетании со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно
  • При брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, обладающие выраженным отрицательными инотропным, хронотропным и дромотропным действиями, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина
  • В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз
  • Препараты:
    • Дилтиазем 120–360 мг/сут
    • Исрадипин 2,5–15 мг/сут
    • Нифедипин (пролонгированная лекарственная форма) 30–120 мг /сут
    • Нитрендипин 5–40 мг/сут
    • Верапамил 120–480 мг/сут
    • Амлодипин 2,5–10 мг/сут
    • Фелодипин 2,5–10 мг/сут.

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II
  • Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ, почечной недостаточности (особенно при сахарном диабете)
  • Препараты:
    • лозартан 25–100 мг в 1 или 2 приёма
    • валсартан 80 мг 1 р/сут
    • эпросартан 600 мг 1 р/сут
    • кандесартан.

• a - Адреноблокаторы:
  • Для длительного лечения АГ используют в основном селективные a1 - адреноблокаторы (празозин 1–20 мг/сут, доксазозин 1–16 мг /сут, теразозин)
  • Данная группа препаратов нашла широкое применение в урологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы
  • Несмотря на многие положительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По - видимому, это связано с недостатками и побочными действиями, хотя опасность возникновения большинства из них, скорее всего, преувеличена. Основные показания — комбинированная терапия
  • Недостатки: «феномен первой дозы» (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическая артериальная гипотензия, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (ускользание эффекта), синдром отмены. Для предупреждения «феномена первой дозы» рекомендуют приём a - адреноблокатора в постели с последующим пребыванием в положении лёжа несколько часов (лучше принимать на ночь).

• Препараты центрального действия (в последние годы постепенно теряют своё значение)
  • Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных a2 - адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и I1 - имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса
  • Препараты этой группы для лечения АГ в основном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при сахарный диабет и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения), ХОБЛ (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных
  • Препараты: резерпин и содержащие его комбинированные препараты (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид, резерпин+дигидроэргокристин+клопамид), метилдопа до 2 г/сут (при сочетании с другими гипотензивными препаратами не более 500 мг/сут), клонидин в начальной дозе по 0,075 3 р/сут в 2 приёма, моксонидин до 0,4 мг/сут в 2 приёма, гуанфацин 1–3 мг/сут.

Комбинированная терапия. По данным международных многоцентровых исследований, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54–70% пациентов. Показания к комбинированной терапии следующие:

• Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным средством эффективна в среднем у 50% больных с АГ (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств
• Необходимость дополнительной защиты органов - мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого - либо препарата другого класса. В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обязательным этапом в лечении АГ:

• Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например капозид, ко - ренитек)
• Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II
• Примерно таким же аддитивным действием обладает комбинация диуретика и b - адреноблокатора (данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и b - адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов).

Нерациональные комбинации антигипертензивных средств могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбинации является сочетание b - адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ - проводимость (усиление побочного действия), в то время как сочетание b - адреноблокаторов с дигидропиридинами (например, нифедипином) позитивно.

Лечение отдельных видов АГ

• Резистентная (рефрактерная) АГ — невозможность добиться снижения АД до целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) более 1 мес у больных АГ на фоне комбинированной терапии двумя или тремя антигипертензивными препаратами в достаточных дозировках:
  • Для подтверждения диагноза необходимо испытать все рациональные комбинации препаратов (в первую очередь включающие диуретики, эффективна также комбинация «ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов»), затем назначить тройную комбинацию в самых различных вариантах, далее комбинацию из четырёх препаратов (обычно в качестве одного из компонентов используют миноксидил)
  • Следует помнить о возможной псевдорезистентности, причиной которой могут быть симптоматическая АГ, несоблюдение правил приёма лекарств, неадекватность дозировки, нерациональная комбинация лекарств, приём алкоголя и лекарств, повышающих АД, увеличение массы тела, увеличение ОЦК (например, при сердечной недостаточности), сознательное введение пациентом врача в заблуждение (симуляция)
  • В каждом случае резистентной АГ необходимо тщательное обследование пациента, желательно в условиях специализированного стационара для исключения симптоматической АГ.

• АГ у пожилых:
  • Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, которые в этом случае достаточно часто снижают АД до целевого уровня. Большое значение имеет ограничение потребления поваренной соли и повышение содержания в рационе солей калия и магния
  • Лекарственное лечение основано на патогенетических особенностях АГ в данном возрасте. Кроме того, следует помнить, что у пожилых часто встречаются различные сопутствующие заболевания:
    • Начинать лечение необходимо с меньших доз (часто половина стандартной)
    • Увеличивать дозу следует постепенно в течение нескольких недель
    • Дозу подбирают под постоянным контролем АД, причём измерять его лучше в положении стоя для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии
    • Желательно использовать простой режим лечения (1 таблетка — 1 р/сут)
    • Следует с осторожностью использовать лекарства, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), и ЛС центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняется депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ желательно контролировать функции почек и электролитный состав крови.

• Эндокринные АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.

• «Алкогольная» АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.

Осложнения гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца и почек

АГ:

• ИМ
• острое нарушение мозгового кровообращения
• сердечная недостаточность
• почечная недостаточность
• гипертоническая энцефалопатия
• гипертоническая ретинопатия
• гипертонический криз
• расслаивающая аневризма аорты.

Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.