Общие сведения
Артериальная гипертензия (АГ, системная гипертензия) — состояние, при котором систолическое АД превышает 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт.ст. (в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД)
- Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической)
- При отсутствии явной причины АГ она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью
- Изолированная систолическая АГ диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст
- АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия
- I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]
- I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
- I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
- I15 Вторичная гипертензия
- O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
- O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
Статистические данные:
- АГ страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50 - летнего возраста АГ чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают выраженную АГ
- Вторичные АГ составляют 5–10% всех случаев АГ, остальные случаи — эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Тем не менее по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных.
Причины гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца и почек
Этиология и патогенез:
- Этиология гипертонической болезни в настоящее время ясна далеко не полностью, выявлены генетические аномалии (см. ниже Генетические аспекты). Этиология вторичных АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические
- Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и ОПСС. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведут к увеличению АД и наоборот
- В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин - ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро - и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение)
- Превалирование вазопрессорных факторов — ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин
- Вазодепрессорные факторы — натрийуретические пептиды, калликреин - кининовая система, адреномедуллин, оксид азота, Пг (ПгI2, простациклин).
Генетические аспекты. Известно множество генетических аномалий, способствующих развитию АГ: мутации: ангиотензинового гена, альдостеронсинтетазы, b - субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, а также масса локусов так называемой предрасположенности к развитию АГ.
Факторы риска:
- Отягощённый семейный анамнез:
- Нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей
- сахарный диабет у пациента и его родителей
- Заболевания почек у родителей (поликистоз)
- Ожирение
- Злоупотребление алкоголем
- Избыточное употребление поваренной соли
- Стресс
- Гиподинамия
- Курение
- Тип личности пациента.
Группы риска. В связи с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, их влиянием на течение заболевания, выделяют группы больных высокого и очень высокого риска:
- К группе высокого риска относят больных с тремя и более факторами риска, пациентов с поражением органов - мишеней или больных сахарный диабет
- К группе очень высокого риска относят больных с сопутствующими заболеваниями и факторами риска.
Классификация. В настоящее время в России распространены две классификации — ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) и ВОЗ (1978).
Классификация АГ ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999)
- Оптимальное:
- Систолическое АД:
- Диастолическое АД
- Нормальное:
- Систолическое АД
- Диастолическое АД
- Высокое нормальное:
- Систолическое АД 130–139 мм рт.ст
- Диастолическое АД 85–89 мм рт.ст
- I степень (мягкая)
- Систолическое АД 140–159 мм рт.ст
- Диастолическое АД 90–99 мм рт.ст
- подгруппа: пограничная:
- Систолическое АД 140–149 мм рт.ст
- Диастолическое АД 90–94 мм рт.ст
- II степень (умеренная)
- Систолическое АД 160–179 мм рт.ст
- Диастолическое АД 100–109 мм рт.ст
- III степень (выраженная)
- Систолическое АД >180 мм рт.ст
- Диастолическое АД >110 мм рт.ст
- Изолированная систолическая:
- Систолическое АД >140 мм рт.ст
- Диастолическое АД
- подгруппа: пограничная:
- Систолическое АД 140–149 мм рт.ст
- Диастолическое АД
- Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. — II степень АГ.
Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1978)
- I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений ССС
- II стадия — высокое АД:
- с гипертрофией левого желудочка сердца
- либо с протеинурией и/или незначительным повышением концентрации креатинина в плазме крови (не более 176,8 мкмоль/л)
- либо с распространённым или локализованным (сетчатка) изменением артерий
- III стадия — высокое АД с повреждением сердца, головного мозга, сетчатки глаз, почек (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаз, почечная недостаточность).
Измерение АД
- Измерение необходимо проводить после отдыха в течение 5 мин. За 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к увеличению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт.ст., алкоголя — на 8/8 мм рт.ст., курения — на 6/5 мм рт.ст., при переполненном мочевом пузыре — 15/10 мм рт.ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6–10 мм рт.ст., при отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт.ст.
- Плечо должно находиться на уровне IV–V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт.ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт.ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5–50 мм рт.ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт.ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков будет соответствовать I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт.ст, быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова и соответствует диастолическому АД.
- Измеряемые показатели следует указывать с точностью 2 мм рт.ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
- При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
- Повторные измерения следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарный диабет, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).