Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Артериальная гипертензия (АГ, системная гипертензия) — состояние, при котором систолическое АД превышает 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт.ст. (в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД)

  • Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической)
  • При отсутствии явной причины АГ она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью
  • Изолированная систолическая АГ диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст
  • АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные:

  • АГ страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50 - летнего возраста АГ чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают выраженную АГ
  • Вторичные АГ составляют 5–10% всех случаев АГ, остальные случаи — эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Тем не менее по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных.

 

Причины гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

Этиология и патогенез:

  • Этиология гипертонической болезни в настоящее время ясна далеко не полностью, выявлены генетические аномалии (см. ниже Генетические аспекты). Этиология вторичных АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические
  • Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и ОПСС. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведут к увеличению АД и наоборот
  • В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин - ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро - и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение)
    • Превалирование вазопрессорных факторов — ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин
    • Вазодепрессорные факторы — натрийуретические пептиды, калликреин - кининовая система, адреномедуллин, оксид азота, Пг (ПгI2, простациклин).

Генетические аспекты. Известно множество генетических аномалий, способствующих развитию АГ: мутации: ангиотензинового гена, альдостеронсинтетазы, b - субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, а также масса локусов так называемой предрасположенности к развитию АГ.

Факторы риска:

  • Отягощённый семейный анамнез:
    • Нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей
    • сахарный диабет у пациента и его родителей
    • Заболевания почек у родителей (поликистоз)
  • Ожирение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Избыточное употребление поваренной соли
  • Стресс
  • Гиподинамия
  • Курение
  • Тип личности пациента.

Группы риска. В связи с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, их влиянием на течение заболевания, выделяют группы больных высокого и очень высокого риска:

  • К группе высокого риска относят больных с тремя и более факторами риска, пациентов с поражением органов - мишеней или больных сахарный диабет
  • К группе очень высокого риска относят больных с сопутствующими заболеваниями и факторами риска.

Классификация. В настоящее время в России распространены две классификации — ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999) и ВОЗ (1978).

Классификация АГ ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999)

  • Оптимальное:
    • Систолическое АД:
    • Диастолическое АД
  • Нормальное:
    • Систолическое АД
    • Диастолическое АД
  • Высокое нормальное:
    • Систолическое АД 130–139 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 85–89 мм рт.ст
  • I степень (мягкая)
    • Систолическое АД 140–159 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 90–99 мм рт.ст
  • подгруппа: пограничная:
    • Систолическое АД 140–149 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 90–94 мм рт.ст
  • II степень (умеренная)
    • Систолическое АД 160–179 мм рт.ст
    • Диастолическое АД 100–109 мм рт.ст
  • III степень (выраженная)
    • Систолическое АД >180 мм рт.ст
    • Диастолическое АД >110 мм рт.ст
  • Изолированная систолическая:
    • Систолическое АД >140 мм рт.ст
    • Диастолическое АД
  • подгруппа: пограничная:
    • Систолическое АД 140–149 мм рт.ст
    • Диастолическое АД
  • Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. — II степень АГ.

Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1978)

  • I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений ССС
  • II стадия — высокое АД:
    • с гипертрофией левого желудочка сердца
    • либо с протеинурией и/или незначительным повышением концентрации креатинина в плазме крови (не более 176,8 мкмоль/л)
    • либо с распространённым или локализованным (сетчатка) изменением артерий
  • III стадия — высокое АД с повреждением сердца, головного мозга, сетчатки глаз, почек (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаз, почечная недостаточность).

Измерение АД

  • Измерение необходимо проводить после отдыха в течение 5 мин. За 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к увеличению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт.ст., алкоголя — на 8/8 мм рт.ст., курения — на 6/5 мм рт.ст., при переполненном мочевом пузыре — 15/10 мм рт.ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6–10 мм рт.ст., при отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт.ст.
  • Плечо должно находиться на уровне IV–V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт.ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт.ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5–50 мм рт.ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт.ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков будет соответствовать I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт.ст, быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова и соответствует диастолическому АД.
  • Измеряемые показатели следует указывать с точностью 2 мм рт.ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
  • При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
  • Повторные измерения следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарный диабет, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

Симптомы гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

Клинические проявления неспецифичны и зависят от поражения органов - мишеней.

  • Церебральная симптоматика:
    • Основной симптом — головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области
    • Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности
  • Интеллектуально - мнестические нарушения.
  • Кардиальная симптоматика:
    • Сердцебиение, боли в области сердца, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы)
    • Клинические проявления ИБС
    • Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность.
  • Поражение почек: жажда, полиурия, олигурия, никтурия, микрогематурия.
  • Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота.
  • Часто АГ протекает бессимптомно.
  • Возможно обнаружение (при пальпации) объёмных образований в области почек, а также выслушивание систолического шума над областью почек.
  • Осмотр — признаки некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Иценко–Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии.
  • Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяют предположить поражение сосудов как причину АГ, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную АГ.

Особенности сбора анамнеза:

  • Семейный анамнез АГ, сахарный диабет, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек
  • Продолжительность АГ и её эволюция, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения
  • Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастические состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек)
  • Выяснение симптомов предположительно вторичных АГ
  • Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (ГК, пероральные контрацептивы, НПВС, амфетамины, эпоэтин бета, циклоспорин)
  • Оценка стиля жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность)
  • Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).

Лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень вовлечения органов - мишеней.

  • ОАК (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ — вторичные АГ).
  • ОАМ — лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия (симптоматические АГ), глюкозурия (сахарный диабет).
  • Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные АГ, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.
  • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменения конечной части желудочкового комплекса, рубцовые изменения).
  • ЭхоКГ для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ.
  • УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий, периферических сосудов для выявления вторичных АГ.
  • Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия — сужение и склероз артерий (симптомы медной или серебряной проволоки), феномен Салюса.

 

Диагностика гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

Диагностическая тактика. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной АГ) устанавливают только лишь методом исключения вторичных АГ. Цели диагностических мероприятий при АГ:

  • Определение возможной причины
  • Выявление сопутствующих заболеваний
  • Выявление факторов риска ИБС. Поскольку сама АГ — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероятность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска — например, диуретики и неселективные b - адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения
  • Выявление вовлечения органов - мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболевания и подходах к его лечению.

Дифференциальная диагностика:

  • Ренопаренхиматозная АГ — см. Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная
  • Вазоренальная АГ — см. Гипертензия артериальная вазоренальная
  • Эндокринные АГ составляют примерно 0,1–1% всех АГ (до 12% по данным специализированных клиник)
    • При феохромоцитоме (см. Феохромоцитома)
    • При первичном гиперальдостеронизме (см. Гиперальдостеронизм)
    • При гипотиреозе — высокое диастолическое АД; другие проявления со стороны ССС — уменьшение ЧСС и сердечного выброса
    • При гипертиреозе — увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД; увеличение диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопровождающегося АГ или признак гипертонической болезни
  • Лекарственные АГ — в патогенезе могут иметь значение вазоконстрикция из - за симпатической стимуляции или прямого воздействия на ГМК сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин - ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами — подробнее см. Гипертензии артериальные симптоматические.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

Цель — снижение сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности путём нормализации АД, защиты органов - мишеней, устранения факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарный диабет, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела).

  • Рекомендации ВОЗ и МОАГ (Международного общества артериальной гипертензии; 1999)
    • У лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарный диабет необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст
    • У лиц пожилого возраста целевой уровень АД £140/90 мм рт.ст.
  • Чрезмерное быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, ИМ), почек (почечная недостаточность).

План лечения:

  • Контроль АД и факторов риска
  • Изменение образа жизни
  • Лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40–60% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения ЛС. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.

  • Диета:
    • Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1–2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин - ангиотензиновой системы)
    • Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно при профилактике ИБС, вероятность которой при АГ увеличена (фактор риска). Уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст
    • Увеличение в диете содержания ионов калия и кальция
    • Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им).
  • Физическая активность — достаточная активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. Рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей).
  • Прочие методы — психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в т.ч. контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).

Лекарственная терапия

Основные принципы:

  • Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС
  • Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия
  • Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12–24 ч при однократном приёме).
  • b - Адреноблокаторы:
    • Предпочтение b - адреноблокаторам следует отдавать при сочетании АГ с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность), тахиаритмиях, экстрасистолиях
    • После резкой отмены b - адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием ИМ, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы b - адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с АГ в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями
    • Препараты:
      • Неселективные (блокада b1 - и b2 - адренорецепторов): пропранолол 40–240 мг/сут в 3 приёма, пиндолол 5–15 мг 2 р/сут, тимолол 10–40 мг/сут в 2 приёма
      • Селективные (кардиоселективные) b1 - адреноблокаторы: атенолол 25–100 мг 2 р/сут, метопролол 50–200 мг/сут в 2 приёма, надолол 40–240 мг/сут, бетаксолол 10–20 мг/сут.
  • Диуретики:
    • Разновидности:
      • Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении АГ применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5–10% ионов натрия (препараты: гидрохлоротиазид 12,5–50 мг/сут, циклопентиазид 0,5 мг/сут, хлорталидон 12,5–50 мг/сут)
      • Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15–25% ионов натрия (основной препарат — индапамид 2,5 мг/сут в один приём; фуросемид в дозе 20–320 мг/сут для постоянного приёма с антигипертензивной целью назначают редко)
      • Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия (препараты: спиронолактон 25–100 мг/сут, триамтерен 50–100 мг 4 р/сут.)
    • Предпочтение диуретикам при лечении АГ отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.
  • Ингибиторы АПФ:
    • Предпочтительны для лечения АГ со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями):
      • гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии)
      • гипергликемия
      • гиперурикемия
      • гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний)
      • ИМ в анамнезе
      • сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности; они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных)
      • пожилой возраст
    • Препараты:
      • каптоприл 25–150 мг/сут
      • эналаприл 2,5–40 мг/сут
      • фозиноприл 10–60 мг/сут
      • лизиноприл 2,5–40 мг/сут
      • рамиприл 2,5–10 мг/сут
      • беназеприл 10–20 мг/сут.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов:
    • Предпочтительны при лечении АГ в сочетании со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно
    • При брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, обладающие выраженным отрицательными инотропным, хронотропным и дромотропным действиями, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина
    • В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз
    • Препараты:
      • Дилтиазем 120–360 мг/сут
      • Исрадипин 2,5–15 мг/сут
      • Нифедипин (пролонгированная лекарственная форма) 30–120 мг /сут
      • Нитрендипин 5–40 мг/сут
      • Верапамил 120–480 мг/сут
      • Амлодипин 2,5–10 мг/сут
      • Фелодипин 2,5–10 мг/сут.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II
    • Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ, почечной недостаточности (особенно при сахарном диабете)
    • Препараты:
      • лозартан 25–100 мг в 1 или 2 приёма
      • валсартан 80 мг 1 р/сут
      • эпросартан 600 мг 1 р/сут
      • кандесартан.
  • a - Адреноблокаторы:
    • Для длительного лечения АГ используют в основном селективные a1 - адреноблокаторы (празозин 1–20 мг/сут, доксазозин 1–16 мг /сут, теразозин)
    • Данная группа препаратов нашла широкое применение в урологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы
    • Несмотря на многие положительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По - видимому, это связано с недостатками и побочными действиями, хотя опасность возникновения большинства из них, скорее всего, преувеличена. Основные показания — комбинированная терапия
    • Недостатки: «феномен первой дозы» (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическая артериальная гипотензия, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (ускользание эффекта), синдром отмены. Для предупреждения «феномена первой дозы» рекомендуют приём a - адреноблокатора в постели с последующим пребыванием в положении лёжа несколько часов (лучше принимать на ночь).
  • Препараты центрального действия (в последние годы постепенно теряют своё значение)
    • Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных a2 - адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и I1 - имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса
    • Препараты этой группы для лечения АГ в основном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при сахарный диабет и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения), ХОБЛ (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных
    • Препараты: резерпин и содержащие его комбинированные препараты (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид, резерпин+дигидроэргокристин+клопамид), метилдопа до 2 г/сут (при сочетании с другими гипотензивными препаратами не более 500 мг/сут), клонидин в начальной дозе по 0,075 3 р/сут в 2 приёма, моксонидин до 0,4 мг/сут в 2 приёма, гуанфацин 1–3 мг/сут.

Комбинированная терапия. По данным международных многоцентровых исследований, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54–70% пациентов. Показания к комбинированной терапии следующие:

  • Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным средством эффективна в среднем у 50% больных с АГ (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств
  • Необходимость дополнительной защиты органов - мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого - либо препарата другого класса. В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обязательным этапом в лечении АГ:

  • Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например капозид, ко - ренитек)
  • Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II
  • Примерно таким же аддитивным действием обладает комбинация диуретика и b - адреноблокатора (данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и b - адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов).

Нерациональные комбинации антигипертензивных средств могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбинации является сочетание b - адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ - проводимость (усиление побочного действия), в то время как сочетание b - адреноблокаторов с дигидропиридинами (например, нифедипином) позитивно.

Лечение отдельных видов АГ

  • Резистентная (рефрактерная) АГ — невозможность добиться снижения АД до целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) более 1 мес у больных АГ на фоне комбинированной терапии двумя или тремя антигипертензивными препаратами в достаточных дозировках:
    • Для подтверждения диагноза необходимо испытать все рациональные комбинации препаратов (в первую очередь включающие диуретики, эффективна также комбинация «ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов»), затем назначить тройную комбинацию в самых различных вариантах, далее комбинацию из четырёх препаратов (обычно в качестве одного из компонентов используют миноксидил)
    • Следует помнить о возможной псевдорезистентности, причиной которой могут быть симптоматическая АГ, несоблюдение правил приёма лекарств, неадекватность дозировки, нерациональная комбинация лекарств, приём алкоголя и лекарств, повышающих АД, увеличение массы тела, увеличение ОЦК (например, при сердечной недостаточности), сознательное введение пациентом врача в заблуждение (симуляция)
    • В каждом случае резистентной АГ необходимо тщательное обследование пациента, желательно в условиях специализированного стационара для исключения симптоматической АГ.
  • АГ у пожилых:
    • Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, которые в этом случае достаточно часто снижают АД до целевого уровня. Большое значение имеет ограничение потребления поваренной соли и повышение содержания в рационе солей калия и магния
    • Лекарственное лечение основано на патогенетических особенностях АГ в данном возрасте. Кроме того, следует помнить, что у пожилых часто встречаются различные сопутствующие заболевания:
      • Начинать лечение необходимо с меньших доз (часто половина стандартной)
      • Увеличивать дозу следует постепенно в течение нескольких недель
      • Дозу подбирают под постоянным контролем АД, причём измерять его лучше в положении стоя для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии
      • Желательно использовать простой режим лечения (1 таблетка — 1 р/сут)
      • Следует с осторожностью использовать лекарства, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), и ЛС центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняется депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ желательно контролировать функции почек и электролитный состав крови.
  • Эндокринные АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.
  • «Алкогольная» АГ — см. Гипертензии артериальные симптоматические.

Осложнения гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

АГ:

  • ИМ
  • острое нарушение мозгового кровообращения
  • сердечная недостаточность
  • почечная недостаточность
  • гипертоническая энцефалопатия
  • гипертоническая ретинопатия
  • гипертонический криз
  • расслаивающая аневризма аорты.

Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением почек

Всего: 0

Клиники и центры по лечению гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек