Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью

Диагностика гиперсенситивного пневмонита, вызванного органической пылью

Лабораторные исследования:

• При острых формах — лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов
• Неспецифическое повышение уровня иммуноглобулинов и СОЭ
• Бактериологическое исследование крови и мокроты — отсутствие роста специфических возбудителей
• Наличие преципитирующих АТ в сыворотке. Следует учитывать, что у 40–50% лиц без признаков заболевания, но имевших длительный контакт с патогенными факторами окружающей среды, этот тест ложноположителен.
  Специальные исследования
• Рентгенологическое исследование:
  • При остром ГП изменения в лёгких выявляют в 30–49% случаев (часто изменчива)
    • Диффузная интерстициальная инфильтрация с затемнением базальных отделов
    • Нежные округлые тени размером от 1–3 мм и более
    • Усиление и деформация лёгочного рисунка
    • Пневмофиброз
  • При хроническом ГП:
    • Усиление лёгочного рисунка, двусторонние пятнисто - очаговые или узелковые инфильтраты
    • При прогрессировании болезни — диссеминация процесса
    • Прикорневая лимфаденопатия, плевральный выпот или пневмоторакс не характерны
    • В 40–50% случаев в верхних долях превалируют округлые тени и бронхоэктазы.
• ФВД — преобладает рестриктивный или смешанный тип нарушений:
  • Уменьшение жизненной ёмкости лёгких
  • Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и индекс Тиффно на начальных стадиях могут быть нормальными, но затем с развитием хронической обструкции дыхательных путей уменьшаются
  • Средняя объёмная скорость (СОС25–75%) и остаточный объём (ОО) обычно уменьшены
  • Растяжимость лёгких уменьшена.
• Бронхоальвеолярный лаваж (редко). Характерные изменения:
  • Острая форма: нейтрофилы и лимфоциты
  • Хроническая форма: высокое содержание лимфоцитов (60%), в основном Т - клетки типа CD8+ (в отличие от саркоидоза, при котором большинство Т - клеток типа CD4+).
• Биопсия лёгкого (редко). Характерные изменения:
  • Острый ГП:
    • Инфильтрация стенок альвеол нейтрофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами
    • Отёк межальвеолярных перегородок, в полости альвеол — экссудат
    • Альвеолярные капилляры с фибриновыми и тромбоцитарными тромбами, но без признаков васкулита
  • Хронический ГП:
    • Альвеолит и интерстициальное воспаление (присутствуют плазматические клетки и гистиоциты), формирование гранулём
    • Локальное гранулематозное воспаление бронхиол
    • Интерстициальный фиброз, в тяжёлых случаях образование «сотового лёгкого».
• Провокационный ингаляционный тест с предполагаемыми аллергенами проводят прежде всего в исследовательских целях в специализированных отделениях.
  Диагностика основана на данных анамнеза (контакт с патогенными факторами окружающей среды), клинических проявлениях, данных рентгенографии и результатах функциональных исследований лёгких. При постановке диагноза учитывают
• Повторяющиеся эпизоды пневмонита, а также фиброз лёгкого
• Появление симптомов через 4–8 ч после контакта с Аг и ремиссия при элиминации
• Типичную рентгенологическую картину
• Функциональные исследования лёгких — преобладает рестриктивный или смешанный тип нарушений.

Дифференциальная диагностика:

• Острый ГП:
  • Острая бактериальная пневмония
  • Грипп и аденовирусная инфекция
  • Микоплазменная инфекция
  • Пневмоцистная пневмония
  • Грибковые поражения лёгких
  • «Силосное лёгкое»
• Хронический ГП:
  • Туберкулёз
  • Идиопатический лёгочный фиброз
  • Саркоидоз
  • Пневмокониоз
  • Склеродермия
  • СКВ
  • Эозинофильная гранулёма
  • Карциноматозный лимфангиит
  • Грибковые поражения лёгких
  • Пневмоцистная пневмония
  • Гемосидероз
  • Опухоли и их метастазы.
    Лечение
• Прекращение воздействия аллергена
• Острая форма (тяжёлое течение)
  • ГК — преднизолон 60 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах в течение 1–2 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 нед до 20 мг/сут, а затем — на 2,5 мг/нед вплоть до отмены
  • Оксигенотерапия, бронхолитические, жаропонижающие, противокашлевые средства — при необходимости
  • Антибиотики — только при присоединении инфекции
• Хроническая форма — лечение ГК продолжают в случае положительной клинической и рентгенологической динамики.
  Осложнения
• Прогрессирующий интерстициальный фиброз
• Хроническое лёгочное сердце.
  Прогноз хороший при остром ГП и своевременной элиминации и эффективном лечении начальных стадий заболевания.
  Профилактика
• Борьба с запылённостью на рабочем месте
• Использование защитных масок
• Очистка систем вентиляции, кондиционеров и рабочих помещений.
  Синонимы
• Экзогенный аллергический альвеолит
• Аллергический интерстициальный пневмонит
  Сокращения
• ГП — гиперчувствительный пневмонит.

МКБ-10:

• J67 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью.

Примечания

• Остаточный объём (ОО) — объём воздуха, остающийся в лёгких после максимально усиленного выдоха.
• Средняя объёмная скорость (СОС25–75%) — скорость потока форсированного выдоха в его середине (т.е. между 25 и 75% ФЖЕЛ). СОС25–75% прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, что более информативно, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений, и не зависит от усилия.
• Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха. ОФВ1 прежде всего отражает состояние крупных дыхательных путей и часто выражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ1 = 75% ЖЕЛ).
• ОФВ1/ФЖЕЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно), выраженное в процентах (в норме больше или равно 70%). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ, прямо пропорциональное силе выдоха, важно для выявления обструктивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных расстройств. Снижение только ОФВ1 (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) свидетельствует об обструкции; снижение обоих показателей указывает на рестриктивную патологию.
• Растяжимость лёгких (C) определяют по наклону кривой «давление–объём» (P–V) над уровнем дыхательного объёма: C = V/P (в норме 200 мл/см вод.ст.).