Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Фибрилляция и трепетание предсердий

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция и трепетание предсердий
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Фибрилляция предсердий (ФП) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:


Причины фибрилляции и трепетание предсердий

Этиология:

  • Ревматические пороки сердца
  • ИБС
  • Тиреотоксическое сердце
  • Кардиомиопатии
  • Артериальная гипертензия
  • Миокардиодистрофия
  • ХОБЛ
  • ТЭЛА
  • Состояние после аортокоронарного шунтирования
  • Ваготония
  • Гиперсимпатикотония
  • Гипокалиемия
  • Идиопатическая ФП
  • Комбинации этиологических факторов.

Классификация:

  • Впервые выявленная:
    • Пароксизмальная — продолжительностью до 7 дней, купируется самостоятельно
    • Персистирующая — продолжительность обычно более 7 дней, самостоятельно не купируется
    • Постоянная форма: кардиоверсия (КВ) неэффективна или не показана
  • По частоте желудочковых ответов:
    • Тахисистолическая форма — ФП с частотой активации желудочков более 90 в минуту
    • Нормосистолическая форма ¾ с частотой сокращения желудочков 60–90 в минуту
    • Брадисистолическая форма — ФП с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту
  • Особые формы:
    • ФП при синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта
    • ФП при синдроме слабости синусно - предсердного узла (синдром бради - тахикардии)
    • ФП при полной АВ - блокаде (синдром Фредерика)
  • По ЭКГ - параметрам:
    • Крупноволновая ФП — амплитуда волн ff более 0,5 мВ, частота 350–450 в минуту. Комплексы QRS неодинаковы по форме
    • Средневолновая ФП — амплитуда волн ff меньше 0,5 мВ, частота 500–700 в минуту
    • Мелковолновая — трудно различимые волны ff.

Симптомы фибрилляции и трепетание предсердий

Клинические проявления:

  • Варьируют от умеренной слабости, чувства сердцебиения, одышки, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков
  • Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при диастолической дисфункции миокарда, а также тахисистолии или брадисистолии.


Диагностика фибрилляции и трепетание предсердий

Дифференциальная диагностика:

  • Трепетание предсердий — меньшая частота, сокращения более регулярные
  • Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, однако водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно генерирующие импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, интоксикации сердечными гликозидами, ИБС и эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R–R.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение фибрилляции и трепетание предсердий

Лечебная тактика:

  • Оценка состояния кровообращения
  • Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям
  • Фармакологическая КВ — при отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ
  • Фармакологический контроль за ЧСС перед проведением КВ и при постоянной форме ФП
  • При длительности ФП более 2 сут — назначение непрямых антикоагулянтов в течение 3–4 нед до и после КВ (исключение — больные с идиопатической ФП моложе 60 лет)
    • Предупреждение рецидивов ФП.

Восстановление синусового ритма — противопоказания:

  • Продолжительность ФП больше 1 года — нестойкий эффект КВ не оправдывает риска её проведения
  • Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатационная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) — КВ проводят только по неотложным показаниям
  • Брадисистолическая форма ФП — после устранения ФП часто обнаруживают синдром слабости синусно - предсердного узла или АВ - блокаду
  • Наличие тромбов в предсердиях
  • Некорригированный тиреотоксикоз.

ЭИТ

  • Показания — ФП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких.

  • Методика проведения — см. Кардиоверсия электрическая.

  • Прогноз — устранение ФП в 95% случаев.

  • Осложнения КВ:
    • Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме ФП (в течение 2–3 дней и больше) вследствие образования внутрипредсердных тромбов (так называемые нормализационные тромбоэмболии)
      • Перед электрической КВ (равно как и перед фармакологической) при длительности ФП более 2 сут рекомендован 3–4 - недельный курс терапии непрямыми антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболий
      • Чреспищеводная ЭхоКГ, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов) и провести раннюю КВ на фоне введения гепарина с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в течение 3–4 нед
    • Асистолия предсердий — см. Асистолия предсердий.

Фармакологическая КВ наиболее эффективна при раннем восстановлении синусового ритма (длительность ФП 7 дней и менее). Введение антиаритмических препаратов следует проводить под постоянным ЭКГ - мониторированием на фоне коррекции гипокалиемии и гипомагниемии.

  • Прокаинамид 10–15 мг/кг в/в, инфузия со скоростью 30–50 мг/мин, см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают.

  • Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 5–10 мин. Внутрь 450–600 мг одномоментно или по 150–300 мг 3 р/сут в течение 1–2 нед. Показан при отсутствии или минимально выраженных структурных изменениях миокарда.

  • Амиодарон 5 мг/кг в/в капельно за 10–15 мин (скорость 15 мг/мин) или 150 мг за 10 мин, затем либо инфузия 1 мг/кг в течение 6 ч, либо внутрь 30 мг/кг (10–12 таблеток) однократно, либо 600–800 мг в день в течение 1 нед, затем 400 мг в день в течение 2–3 нед. Показан пациентам со сниженной сократительной функцией миокарда.

  • Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3–4 р/сут с верапамилом по 40–80 мг внутрь 3–4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3–11 - й день.

Контроль за ЧСС при постоянной форме ФП и перед КВ: выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности.

  • Верапамил. Особенно показан при сопутствующих ХОБЛ, поражении периферических артерий. Возможно развитие артериальной гипотензии. Противопоказано сочетание с b - адреноблокаторами в/в. Схемы:
    • в/в 5–10 мг в течение 2–3 мин, при необходимости повторить через 30 мин ещё 5 мг в/в, начальный эффект может быть поддержан при инфузии препарата с постоянной скоростью 0,005 мг/кг/мин:
      • внутрь по 40–80–160 мг 3 р/сут.

  • Дилтиазем — в/в 25 мг в течение 2–3 мин или в/в капельно со скоростью 0,05–0,2 мг/мин. Внутрь по 120–360 мг в день.

  • b - Адреноблокаторы. Показаны при гиперсимпатикотонии, тиреотоксикозе. Возможно развитие артериальной гипотензии. Препараты: пропранолол в/в медленно за 5–10 мин 1–12 мг под контролем АД или метопролол 5–15 мг в/в. Внутрь по 20–40–80 мг пропранолола 3–4 р/сут.

  • Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме ФП, особенно при ФП со сниженной систолической функцией желудочков; противопоказаны при наличии синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта:
    • Быстрый темп насыщения:
      • Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч)
      • Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза)
      • При развитии интоксикации сердечными гликозидами — р - р калия хлорида в/в капельно, см. Интоксикация сердечными гликозидами
    • Средний темп насыщения:
      • Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р - ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р - ра строфантина К) и 20 мл 4% р - ра калия хлорида в 150 мл 5% р - ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно:
        • Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг каждые 4–6 ч. Средняя доза для насыщения — 2,5 мг.

  • При неэффективности монотерапии дигоксином, b - адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов следует использовать их различные комбинации. При сочетании верапамила с дигоксином уровень последнего в крови может значительно возрасти ¾ следует уменьшить дозу дигоксина.

Лечение ФП на фоне синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта — см. Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта.

Профилактика рецидивов

  • Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарона, хинидина, прокаинамида, этацизина, пропафенона и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно Iс подкласса, для профилактики ФП повышает летальность у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и нарушенной сократительной функцией миокарда (см. Аритмии сердца).

  • Лечение основного заболевания.

  • Устранение факторов, провоцирующих аритмию, таких как психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, употребление алкоголя, кофе и крепкого чая, курение, гипокалиемия, висцеро - кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др.

Хирургическое лечение применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии:

  • Альтернативный метод — радиочастотная катетерная деструкция предсердно - желудочкового узла с имплантацией постоянного ЭКС (при неэффективности контроля за ЧСС фармакологическими препаратами или выраженными побочными реакциями)
  • Радиочастотная деструкция устьев лёгочных вен при ФП, обусловленной наличием очагов автоматизма в этой зоне
  • Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы ФП посредством генерации электрического импульса
  • Открытые операции «коридор» и «лабиринт», а также изоляцию устьев лёгочных вен выполняют обычно в сочетании другими вмешательствами на открытом сердце (протезированием клапанов и пр.). В небольшом числе клиник эти же процедуры выполняют эндоваскулярно.

Осложнения фибрилляции и трепетание предсердий:

  • Кардиогенный эмболический инсульт
  • Эмболия периферических артерий
  • Кровоточивость при терапии антикоагулянтами.

Течение и прогноз:

  • Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами
  • ФП увеличивает риск летального исхода от сердечно - сосудистых заболеваний.

Синоним. Мерцательная аритмия.

Сокращения:

  • ФП — фибрилляция предсердий
  • ЭИТ — электроимпульсная терапия
  • КВ ¾ кардиоверсия.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении фибрилляции и трепетание предсердий

0

Верапамил

BELUPO d.d..
0

Гепарин

Galenika a.d..
0

Нибентан

Российский кардиологический научно-производственный комплекс.
0

Кордарон ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Изоптин СР 240

Abbott GmbH Ko & KG.
0

Инозие-Ф

Roussel Morishita Co..
0
0
0

Ксарелто ®

Bayer Pharma AG.
0

Плавикс ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Бревиблок ®

Baxter Healthcare.
0
0

Строфантин-Г

ГНЦЛС Опытный завод ООО.
0
0

Верогалид ЕР 240

IVAX Laboratories Ltd..
0

Ритмиодарон

Фармстандарт-Лексредства.
0

ЭГИТРОМБ ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Зилт ®

КРКА-Рус.
0

Эстекор

Emcure Pharmaceuticals Ltd..
0

Мареван

Orion Corporation/ORION PHARMA.
0

Листаб ® 75

Replekpharm AD.
0

Эликвис®

Bristol-Myers Squibb Manufacturing Company.
0

Прадакса®

Boehringer Ingelheim Pharma.
0

Мультак ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Коплавикс ®

Sanofi-Winthrop Industrie.
0

Эгилок ® С

Intas Pharmaceuticals Ltd.
0

Анаприлина таблетки

Верофарм (г. Белгород).
0

Сектрал

Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co..
0

Анаприлин

Олайнфарм.
0

Эгилок ® С

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Анаприлин

Татхимфармпрепараты.
0

Дильцем

Parke-Davis.
0

Калия хлорид

Новосибхимфарм.
0

Варфарекс ®

Гриндекс.
0

Этацизин

Олайнфарм.
0

Коргард

Bristol-Myers Squibb.
0
0

Пропанорм ®

PRO.MED.CS Praha a.s..
0

Дигоксин

Таллиннский фармацевтический завод.
0

Диквертин

Флавир.
0

Пропранолол

ICN Jugoslavija.
0

Коргликон

Галичфарм.
0

Новокаинамид буфус

Обновление ПФК.
0

Вискен ®

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Веро-Верапамил

Верофарм ОАО.
0

Ацекор

SPA (Societa Prodotti Antibiotici).
0

Рибовитал

Ай Си Эн Октябрь.
0

Метопролол

ICN Polfa Rzeszow.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению фибрилляции и трепетание предсердий

Всего: 0

Клиники и центры по лечению фибрилляция и трепетание предсердий

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению фибрилляция и трепетание предсердий