Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4–6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют «золотым периодом»). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные. Частота госпитализаций — 5–10:10 000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской.


Причины эмболии и тромбоз артерий верхних конечностей

Этиология

  • Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим по току крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения:
    • Источник — левая половина сердца:
      • Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии
      • Вегетации на клапанах
      • Инородные тела
      • Опухоли
    • Источник — аорта:
      • Склеротические бляшки
      • Травма с последующим тромбозом
      • Аневризма
      • Инородные тела
    • Источник — лёгочные вены:
      • Тромбоз
      • Травма с последующим тромбозом
      • Опухоли
    • Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок
    • Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
  • Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения)
    • Повреждения сосудистой стенки:
      • Облитерирующий атеросклероз
      • Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит), инфекционные артерииты
      • Травма
      • Ятрогенные повреждения сосудов
      • Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.)
    • Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы
    • Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.)
    • Нарушения кровотока:
      • Экстравазальная компрессия
      • Аневризма
      • Спазм
      • Острая недостаточность кровообращения, коллапс
      • Предшествующая операция на артериях.

Классификация острой ишемии конечности

  • Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.
  • Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности:
    • Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями
    • При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
  • Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ).
  • Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (IIIВ).

Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами гиперлипидемий.
Клинические проявления

  • Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс «пяти P». (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрессированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон.)
    • Боль (Pain) — локализуется дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности
    • Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях
    • Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем возникает цианоз. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей)
    • Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания «мурашек» появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарный диабет тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию
    • Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

  • Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)
    • Бедренная артерия — 30%
    • Подвздошная — 15%
    • Подколенная — 10%
    • Плечевая — 10%
    • Бифуркация аорты — 10%
    • Брыжеечные — 5%
    • Почечные — 5%.
  • Определение уровня окклюзии на артериях:
    • Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии
    • Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.
  • Различия в клинической картине эмболии и тромбоза:
    • Эмболия:
      • Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия
      • Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца
      • В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий
      • Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом
      • Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии
    • Тромбоз:
      • В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)
      • Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.
      • Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли
      • Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны
      • Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

Симптомы эмболии и тромбоз артерий верхних конечностей


Диагностика эмболии и тромбоз артерий верхних конечностей

Лабораторные данные:

  • ПТИ повышается
  • Время кровотечения уменьшается
  • Фибриноген — содержание увеличивается
  • В послеоперационный период необходимо контролировать:
    • Суточный диурез
    • ОАМ
    • КЩР
    • Миоглобин сыворотки крови
    • Мочевину сыворотки крови
    • Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

Специальные исследования:

  • Допплерография: наличие или отсутствие кровотока
  • Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.
    Дифференциальная диагностика
  • Расслаивающая аневризма брюшной аорты
  • Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Режим стационарный.
Тактика лечения зависит от степени ишемии:

  • Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо в течение 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция
  • Ишемия IБ–IIБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб - или эмболэктомия, реконструктивная операция обходного шунтирования)
  • Ишемия IIIА–IIIБ степеней — экстренная тромб - или эмболэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности
  • Ишемия IIIВ степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного.

Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

  • Антитромботическая терапия:
    • Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000–10 000 ЕД) в/в или 20 000–30 000 ЕД (1000–1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000–80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови, ЧТВ или МНО). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1–3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты
    • Антикоагулянты непрямого действия: этил бискумацетат, фениндион. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50–40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение менадиона натрия бисульфита, витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы крови
    • Активаторы фибринолиза, например ксантинола никотинат
    • Антиагреганты:
      • Пентоксифиллин
      • Ацетилсалициловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)
      • Дипиридамол.

  • Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисердечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболий, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертензии, после недавно перенесённых операций.
  • Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности:
    • достаточно эффективен алпростадил — оказывает сосудорасширяющее, аниагрегантное действие, улучшает микроциркуляцию
    • спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид, дротаверин) гораздо менее эффективны
    • физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
  • Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии — ингибиторы протеаз (апротинин), антиоксиданты.
  • Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) — инфузионная терапия.
    Хирургическое лечение
  • Непрямая эмбол - и тромбэктомия. Чаще всего используют баллонный катетер Фогэрти
  • Эндартерэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.
Осложнения:

  • Ацидоз, миоглобинурия, гиперкалиемия
  • Рецидив окклюзии
  • Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол
  • Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и отчасти синдромом длительного сдавления:
    • Предрасполагающие факторы: сочетанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотензия
    • Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях
    • Клинические признаки:
      • Выраженные боли в покое
      • Гипестезия областей иннервации поражённых нервов
      • Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии
      • Болезненный напряжённый отёк
      • Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)
      • Олигурия
    • Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности
    • Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ишемические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена.

Течение и прогноз:

  • 90% благоприятных исходов при своевременном лечении
  • Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности
  • Госпитальная смертность — 20–30% в зависимости от причинных факторов.

МКБ-10:

  • I74 Эмболия и тромбоз артерий
  • I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
  • I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
  • I74.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение эмболии и тромбоз артерий верхних конечностей


Режим стационарный.
Тактика лечения зависит от степени ишемии:

  • Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо в течение 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция
  • Ишемия IБ–IIБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб - или эмболэктомия, реконструктивная операция обходного шунтирования)
  • Ишемия IIIА–IIIБ степеней — экстренная тромб - или эмболэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности
  • Ишемия IIIВ степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного.

Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

  • Антитромботическая терапия:
    • Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000–10 000 ЕД) в/в или 20 000–30 000 ЕД (1000–1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000–80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови, ЧТВ или МНО). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1–3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты
    • Антикоагулянты непрямого действия: этил бискумацетат, фениндион. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50–40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение менадиона натрия бисульфита, витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы крови
    • Активаторы фибринолиза, например ксантинола никотинат
    • Антиагреганты:
      • Пентоксифиллин
      • Ацетилсалициловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)
      • Дипиридамол.

  • Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисердечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболий, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертензии, после недавно перенесённых операций.
  • Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности:
    • достаточно эффективен алпростадил — оказывает сосудорасширяющее, аниагрегантное действие, улучшает микроциркуляцию
    • спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид, дротаверин) гораздо менее эффективны
    • физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
  • Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии — ингибиторы протеаз (апротинин), антиоксиданты.
  • Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) — инфузионная терапия.
    Хирургическое лечение
  • Непрямая эмбол - и тромбэктомия. Чаще всего используют баллонный катетер Фогэрти
  • Эндартерэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.
Осложнения:

  • Ацидоз, миоглобинурия, гиперкалиемия
  • Рецидив окклюзии
  • Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол
  • Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и отчасти синдромом длительного сдавления:
    • Предрасполагающие факторы: сочетанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотензия
    • Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях
    • Клинические признаки:
      • Выраженные боли в покое
      • Гипестезия областей иннервации поражённых нервов
      • Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии
      • Болезненный напряжённый отёк
      • Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)
      • Олигурия
    • Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности
    • Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ишемические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена.

Течение и прогноз:

  • 90% благоприятных исходов при своевременном лечении
  • Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности
  • Госпитальная смертность — 20–30% в зависимости от причинных факторов.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении эмболии и тромбоз артерий верхних конечностей

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению эмболии и тромбоз артерий верхних конечностей

Всего: 0

Клиники и центры по лечению эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей