Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Асцит

R18 Асцит

Асцит
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины асцита

Этиология и патогенез:

  • Повышение гидростатического давления:
    • Цирроз печени
    • Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари)
    • Обструкция нижней полой вены
    • Констриктивный перикардит
    • Застойная сердечная недостаточность
    • Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана)
  • Снижение коллоидно - осмотического давления (содержание альбуминов
  • Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции
  • Нефротический синдром с потерей белка
  • Нарушения питания
  • Энтеропатии с потерей белка
  • Белковое голодания

 

  • Повышение проницаемости капилляров брюшины:
    • Туберкулёзный перитонит
    • Бактериальный перитонит
    • Злокачественные заболевания брюшины
    • Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)
    • Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома)
  • Истечение жидкости в брюшную полость:
    • Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)
    • Мочевой асцит
  • Прочие причины:
    • Микседема
    • Синдром Мейга
    • Хронический гемодиализ.

 

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости:

  • Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)
    • Показатели, характерные для транссудата:
      • Белок <2,5 г%
  • Относительная плотность 1,005–1,015:
    • Соотношение альбумины/глобулины: 2,5–4,0
    • Лейкоциты до 15 в поле зрения
    • Проба Ривальта отрицательна
  • Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда–Киари)
    • Показатели, характерные для экссудата:
      • Белок >2,5 г%
      • Относительная плотность >1,015
      • Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0
      • Лейкоциты свыше 15 в поле зрения
      • Проба Ривальта положительна.

Симптомы асцита

Клиническая картина асцита:

  • Дискомфорт или боли в животе
  • Увеличение объёма живота
  • Увеличение массы тела
  • Анорексия, тошнота, изжога
  • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды
  • Увеличение массы тела
  • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы)
  • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л)
  • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей
  • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж
  • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации
  • Одышка, иногда ортопноэ
  • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких
  • Набухание шейных вен.

Диагностика асцита

На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости:

  • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии
  • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате
  • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме
  • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг%
  • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции
  • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость
  • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата
  • рН асцитической жидкости

Лабораторные исследования:

  • Асцитическая жидкость:
    • Показатели, определяемые в обязательном порядке:
      • Общее количество клеток
      • Количество нейтрофилов
      • Общий белок
      • Посев для культивирования (не менее 10 мл)
    • Показатели, облегчающие диагностику:
      • Содержание ЛДГ
      • Содержание амилазы
      • Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры
      • Цитология
      • Содержание триглицеридов
    • Дополнительные исследования асцитической жидкости:
      • Гельминты, гранулы талька
      • Наличие мочи, крови
      • Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л)
  • Кровь — креатинин (<1,4 мг%), электролиты
  • Моча:
    • содержание натрия в одной пробе:
      • 10–70 мЭкв/л (назначают диуретики)
      • >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования:

  • Лапароскопия
  • УЗИ или КТ
  • Диагностический парацентез.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение асцита

Зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут:

  • Все блюда готовят без соли
  • Исключают:
    • Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.)
    • Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое
    • Конфеты, пастилу, молочный шоколад
    • Все крупы, кроме манной и рисовой
  • Разрешают:
    • Бессолевые хлеб и масло
    • Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут
    • Сметану, молоко (1 стакан/сут)
    • Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

  • При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут
  • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.
  • При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.
  • Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут)
  • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).
  • При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу:
    • Напряжённый асцит
    • Асцит с отёками
  • Противопоказания к лечебному парацентезу:
    • Цирроз печени группы С по Чайлду
    • Билирубин крови выше 170 мкмоль/л
    • Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40%
    • Количество тромбоцитов менее 40´109/л
    • Креатинин крови выше 3 мг%
    • Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.
  • Лечебный парацентез:
    • Объём удаляемой жидкости 5–10 л
    • Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно - яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения асцита

и их лечение:

  • Спонтанный бактериальный перитонит:
    • Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом
    • У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния
    • Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г%
    • Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы
    • Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл
    • Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов
  • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика

  • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз:

  • Прогноз зависит от причины асцита
  • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%)
  • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз
  • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении асцита

0

Верошпирон

Gedeon Richter.
0

Модуретик

Merck Sharp & Dohme B.V..
0

Бринальдикс

EGIS Pharmaceuticals PLC.
0

Фурсемид

BELUPO d.d..
0

Альдактон

Searle, division of Monsanto plc..
0

Урактон

SPA (Societa Prodotti Antibiotici).
0
Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению асцита

Всего: 0

Клиники и центры по лечению асцит

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению асцит