Санкт-Петербург
БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ

Аортальная (клапанная) недостаточность

I35.1 Аортальная (клапанная) недостаточность

Аортальная (клапанная) недостаточность
Меню
Общие сведения Симптомы Лечение Лекарства Специалисты Учреждения Вопросы и ответы

Общие сведения

Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% — в изолированном виде, а в 10,3% — в сочетании с другими пороками. Начиная с 1999 г. более 80% операций на клапанах сердца приходится на долю протезирования клапана аорты.


Причины аортальной (клапанной) недостаточности

Этиология:

  • Ревматизм, включая случаи вторичного инфекционного эндокардита (46,5%)
  • Медионекроз (18%)
  • Первичный инфекционный эндокардит (12,8%)
  • Врождённые аномалии (синдром «хлопающей створки», изолированная недостаточность клапана аорты, аннуло - аортальная эктазия, аномалии количества створок аортального клапана), включая случаи вторичного инфекционного эндокардита — 13,5%
  • Сифилис (2,1%)
  • Аортит при болезни Райтера, анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите (2,1%)
  • Болезни соединительной ткани, например синдром Марфана и др. (1,9%)
  • Травматический и спонтанный разрывы клапанов аорты (1,3%)
  • Атеросклероз (0,9%)
  • Артериальная гипертензия (0,9%).

Патофизиология:

  • Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Объём регургитации зависит от площади дефекта, величины диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком, длительности диастолы
  • Увеличение диастолического объёма левого желудочка приводит к его тоногенной дилатации
  • Согласно закону Франка–Старлинга, левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный объём крови, что, вместе с регургитацией, приводит к уменьшению диастолического АД, увеличению систолического и пульсового АД
  • По мере развития миогенной дилатации нарастают конечный диастолический объём и конечное диастолическое давление левого желудочка, что приводит к застою крови в малом круге кровообращения
  • Застой в малом круге кровообращения усиливается при развитии относительной недостаточности митрального клапана вследствие дилатации левого желудочка
  • Механизмы компенсации: снижение ОПСС, тахикардия, гипертрофия левого желудочка.

Симптомы аортальной (клапанной) недостаточности

Клиническая картина аортальной (клапанной) недостаточности

и диагностика

  • Жалобы:
    • Отсутствие жалоб — 4,5%
    • Эпизоды стенокардии — 20,1%
    • Синкопальные эпизоды — 1,0%
    • Одышка при нагрузке — 31,4%
    • Ортопноэ — 2,8%
    • Симптомы системной венозной гипертензии — 25,6%
    • Пароксизмальные ночные диспноэ (сердечная астма) или отёк лёгких — 32,4%
    • Сочетание диспноэ с синкопальными эпизодами и эпизодами стенокардии — 0,8%
    • Другие симптомы — 1,3%.

  • Периферические симптомы обусловлены низким диастолическим и высоким пульсовым АД. Следует учитывать, что все периферические симптомы неспецифичны и возможны при неврозах, анемиях, тиреотоксикозе, артериовенозных мальформациях и т.д.
    • Симптом Корригена (пляска каротид) — выраженная пульсация сонных артерий
    • Высокий и быстрый пульс
    • Симптом Мюссе — покачивание головы при каждой пульсовой волне
    • Симптом Мюллера — пульсирующий язычок
    • Пульсация артериол сетчатки
    • Симптом Квинке — пульсирующее изменение цвета губ или ногтевого ложа, синхронное с пульсом; определяют при надавливании на них предметным стеклом
    • Симптом Хилла — разница между АД на руках и ногах более 20 мм рт.ст
    • Двойной тон Траубе — выслушивание громких (похожих на выстрел из пистолета) тонов на бедренных артериях
    • Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пережатии её проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации
    • Выслушивание тонов сердца на ладонной поверхности кисти
    • Выслушивание сердечных тонов на ладонной поверхности кисти при подъёме руки вверх
    • Выслушивание пульса над поверхностной ладонной дугой.

  • Клапанные симптомы:
    • Мягкий (льющийся) диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона (лучше всего выслушивается во втором межреберье справа от грудины на выдохе при наклоне туловища больного вперёд), проводящийся в точку Боткина
    • Грубый музыкальный шум (шум «воркующего голубя») возникает при хлопающей створке или перфорации створки
    • При декомпенсации и выраженном повышении конечного диастолического давления левого желудочка интенсивность шумов аортальной регургитации ослабевает
    • Шум Остина Флинта — мезодиастолический низкочастотный шум относительного митрального стеноза, возникающий в связи с прикрытием переднебоковой створки митрального клапана струёй регургитации при тяжёлой аортальной недостаточности. Степень ослабления I тона отражает выраженность декомпенсации порока по той же причине
    • Систолический шум над аортой, обусловленный увеличением объёма выброса из левого желудочка, может выслушиваться и при отсутствии аортального стеноза.

  • Левожелудочковые симптомы обусловлены гипертрофией, дилатацией и недостаточностью насосной и сократительной функций левого желудочка:
    • Разлитой, продолжительный верхушечный толчок, смещённый влево и вниз
    • Пальпаторно определяемый III тон
    • Увеличение площади относительной тупости сердца влево
    • Аускультативные признаки застоя в лёгких — диффузные влажные разнокалиберные хрипы, лучше выслушиваемые в базальных отделах.

  • Симптомы основного заболевания, например синдрома Марфана, аневризмы аорты, сифилиса, инфекционного эндокардита.


Диагностика аортальной (клапанной) недостаточности

Специальные исследования

  • ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца, в первую очередь левого желудочка.
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: выбухание дуги левого желудочка и аорты, обогащение лёгочного рисунка при лёгочной гипертензии.

  • ЭхоКГ:
    • Расширение полости и гипертрофия миокарда левого желудочка
    • Нарушение локальной и глобальной систолической, а также диастолической функций левого желудочка
    • Расширение восходящей части аорты
    • Поражение створок клапана аорты (дефекты, вегетации, аномалии количества створок, расширение фиброзного кольца, пролапс створок)
    • В допплеровском режиме — патологический поток из аорты в левый желудочек во время диастолы, объём которого (регистрируют в режиме цветового картирования) соответствует степени тяжести порока
    • Повышение систолического давления правого желудочка при застое крови в малом круге кровообращения
    • Признаки поражения других клапанов сердца при комбинированных пороках
    • С целью определения размера протеза обязательно измеряют диаметр аорты на уровне фиброзного кольца, синусов и восходящего отдела

Чреспищеводную ЭхоКГ проводят с целью детальной диагностики состояния грудного отдела аорты, более точного выявления вегетаций на клапанах, тромбоза левого предсердия при наличии фибрилляции предсердий, а также пациентам, у которых трансторакальная визуализация оказалась затруднённой (вследствие ожирения, эмфиземы лёгких и т.д.).

  • Катетеризация левого и правого желудочков и аорты:
    • При недостаточности левого желудочка — повышение конечного диастолического давления левого желудочка
    • При застое в малом круге — повышение давления в правом желудочке, давления заклинивания лёгочной артерии
    • Для определения прогноза в отношении лёгочной гипертензии проводят пробы с аминофиллином и ингаляцией кислорода
    • В зависимости от объёма регургитации в процентах по отношению к ударному объёму крови выделяют четыре степени недостаточности аортального клапана:
      • I степень — 15%
      • II степень — 15–30%
      • III степень — 30–50%,
      • IV степень — более 50%.

  • Левая вентрикулография, восходящая аортография:
    • Наличие и степень регургитации определяют по количеству сокращений, необходимых для полного изгнания контрастного вещества из полости левого желудочка
    • Наличие зон гипо - и акинезии левого желудочка свидетельствует об ишемии миокарда
    • Также диагностируют комбинированные клапанные поражения.

  • Коронарная ангиография:
    • Выполняют при наличии эпизодов стенокардии и положительных результатов нагрузочного тестирования, а также всем женщинам старше 45 лет, мужчинам старше 40 лет и всем кандидатам на протезирование аортального клапана для исключения сопутствующей ИБС.

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лечение аортальной (клапанной) недостаточности


  • Лекарственная терапия:
    • При бессимптомной аортальной недостаточности лёгкой степени показаны лишь ежегодное динамическое наблюдение (осмотр, ЭхоКГ, ЭКГ) и ограничение изометрических физических нагрузок (возможны увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты)
    • При умеренной бессимптомной аортальной недостаточности применяют ингибиторы АПФ и проводят клиническое обследование каждые 6 мес
    • При тяжёлоё бессимптомной аортальной недостаточности необходимы постоянный приём периферических вазодилататоров и клиническое обследование каждые 6 мес (или немедленно при декомпенсации)
    • Лечение декомпенсированной аортальной недостаточности проводят по общим принципам лечения недостаточности кровообращения (вазодилататоры, сердечные гликозиды, диуретики).

  • Хирургическое лечение:
    • Показания: аортальная регургитация III–IV степени или II степени при наличии хотя бы одного из следующих состояний: сердечная недостаточность III–IV функционального класса (по классификации Нью - Йоркской ассоциации кардиологов), стенокардия, синкопальные состояния, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма или отёк лёгких), конечное диастолическое давление в левом желудочке выше 15 мм рт.ст
    • Противопоказания: тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного; терминальная стадия недостаточности кровообращения
    • Методы хирургического лечения:
      • Протезирование аортального клапана механическим искусственным клапаном сердца в условиях искусственного кровообращения
      • У детей используют биологические протезы
      • При наличии аневризмы восходящей аорты — одномоментное протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом по методу Бенталла или Каброля.

Специфические послеоперационные осложнения:

  • Тромбоэмболии
  • Вторичный инфекционный эндокардит протезов
  • Дегенеративные изменения биологических клапанов и необходимость репротезирования
  • Аневризмы восходящей части аорты при использовании дисковых протезов с небольшим углом открытия.

Прогноз:

  • При естественном течении 5 - летняя выживаемость не превышает 45%, а 10 - летняя — 38%
  • После выявления симптомов заболевания средняя продолжительность жизни — 2–5 лет
  • После выявления дилатации левого желудочка 10 - летняя выживаемость не превышает 56%
  • При остром развитии порока (обычно при инфекционном эндокардите) средняя продолжительность жизни составляет 7 мес:
    • При хирургическом лечении госпитальная летальность — 1–3%, 12 - летняя выживаемость превышает 70% (при исходной сердечной недостаточности III функционального класса по классификации Нью - Йоркской ассоциации кардиологов).
      Синоним. Недостаточность аортального клапана

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Лекарства применяемые в лечении аортальной (клапанной) недостаточности

Расшифровка анализов онлайн в Доктис

Врачи специалисты по лечению аортальной (клапанной) недостаточности

Всего: 0

Клиники и центры по лечению аортальная (клапанная) недостаточность

Расшифровка анализов онлайн в Доктис
Всего: 0

Клиники и центры по лечению аортальная (клапанная) недостаточность