Анкилозирующий спондилит

Клиническая картина анкилозирующего спондилита:

• Симметричный двусторонний сакроилеит:
  • Субъективные признаки:
    • боль в ягодичной области
    • боли по ночам
    • утренняя скованность
    • физические упражнения снижают выраженность болевого синдрома
  • Физикальные признаки (симптомы Кушелевского–Патрика)
    • болезненность при надавливании ладонями на гребни подвздошных костей в положении больного лёжа на боку и на спине
    • в положении лёжа на спине одну ногу максимально отводят, сгибают в колене и пятку устанавливают над коленом второй, не согнутой, ноги. При давлении на согнутый коленный сустав и на противоположный гребень подвздошной кости возникает боль в крестцово - подвздошном суставе согнутой ноги
• Поражение позвоночника:
  • Боли в грудном и шейном отделах позвоночника
  • Нарушение подвижности позвоночника, шейно - грудной кифоз (на поздних стадиях — поза «просителя»)
    • Тест Шобера для определения подвижности поясничного отдела позвоночника: при наклоне пациента вперёд измеряют, насколько увеличилось расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой, расположенной на 10 см выше; при полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см
    • Симптом Отта (при поражении грудного отдела позвоночника): от первого грудного позвонка отмеряют расстояние 30 см, при максимальном сгибании вперёд оно увеличивается до 33–34 см
  • При распространении процесса на рёберно - позвоночные суставы появляются опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле и нередко расцениваемые как плевритические. Измерение экскурсии грудной стенки: максимальная дыхательная экскурсия грудной стенки в IV межрёберном промежутке менее 5 см (по изменению окружности грудной клетки)
• Поражение периферических суставов: плечевых и тазобедренных (40%), коленных (15%), голеностопных (10%), лучезапястных и суставов стопы (5%)
• Поражение околосуставных тканей, чаще — ахиллобурсит, пяточный фасциит, симфизит
• Системные проявления:
  • поражения глаз — острый передний увеит: ирит, иридоциклит (25%)
  • поражение ССС — аортальная недостаточность (1%), полная АВ - блокада (до 8%)
  • поражение лёгких — апикальный фиброз (редко)
  • поражение почек — IgA нефропатия
  • амилоидоз
  • неврологические нарушения — синдром «конского хвоста» (редко).

Диагностика анкилозирующего спондилита

Лабораторные данные:

• Увеличение СОЭ, умеренная анемия, коррелирующие с активностью болезни
• Наличие РФ не характерно
• Наличие HLA - B27 (90% пациентов)
• Синовиальная жидкость воспалительного типа: лейкоцитов более 2000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%.

Инструментальные данные:

• Ренгнегологическое исследование:
  • Крестцово - подвздошные суставы: на ранних стадиях выявляют субхондральный склероз, размытость контуров, позднее — эрозии, сужение суставной щели, анкилоз
  • Симфизит, «пушистость» седалищного бугра
  • Позвоночник — синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, «бамбуковый» позвоночник, эрозии в передневерхних углах позвонков; максимально изменения выражены в пояснично - грудном переходе
  • Периферические суставы — сужение суставной щели, эрозивные изменения в крупных суставах, перикапсулярное окостенение.

Дифференциальная диагностика:

• В отличие от реактивных артритов, псориатического артрита при АС сакроилеит симметричен, процесс распространяется на всех отделы позвоночника, имеется выраженный болевой синдром со стороны позвоночника
• Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) — отсутствие воспалительной активности, высота межпозвонковых дисков без изменений
• Остеохондроз позвоночника — боли усиливаются после физических нагрузок, отсутствуют воспалительная активность, поражение периферических суставов, остеопороз и сакроилеит.

Диагностические критерии:

• Клинические критерии:
  • Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считают боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физической нагрузке
  • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях
  • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки менее 2,5 см на уровне IV межреберья
• Рентгенологические критерии:
  • Двусторонний сакроилеит II–IV стадии
  • Односторонний сакроилеит III–IV стадии. Для постановки диагноза достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%).

Общие рекомендации:

• Активный образ жизни. Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности позвоночного столба, дыхательные упражнения, плавание. Виды спорта с фиксированным положением туловища (велосипедный) противопоказаны
• Жёсткая кровать, рекомендуют спать на животе или на спине без подушки
• Физиотерапия: ультразвук, диадинамические токи, индуктотермия, массаж
• Радоновые, сероводородные, грязевые курорты.

Лекарственное лечение

• НПВС:
  • Индометацин 100–200 мг/сут на ночь
  • Диклофенак 75 мг/сут (50–200 мг/сут)
  • Мелоксикам 22,5 мг/сут.

• ГК:
  • преорально редко
  • внутрь суставов (эффект меньше, чем при ревматоидном артрите). Изучается возможность введения ГК в крестцово - подвздошные суставы
  • околосуставное введение при лечении поражения околосуставных тканей.

• Сульфасалазин (при периферическом артрите и высокой воспалительной активности), начиная с 0,5 г/сут, повышая еженедельно на 0,5 г/сут до 2–3 г/сут. Предполагается, что сульфасалазин снижает частоту увеита.

• Реже с целью иммунодепрессии применяют:
  • азатиоприн 1–2 мг/кг/сут и
  • метотрексат 7,5–15 мг/сут.

• При наличии очагов выраженного гипертонуса — центральные миорелаксанты, например толперизон 0,05–0,1 г 2–3 р/сут.

Хирургическое лечение (протезирование) применяют в основном при тяжёлом поражении тазобедренных суставов.

Осложнения анкилозирующего спондилита:

• Перелом шейного отдела позвоночника, подвывих атлантоосевого сустава, синдром «конского хвоста» (редко)
• Анкилоз периферических суставов
• Кардиальные: нарушения проводимости (20%), аортальная недостаточность (2%)
• Увеит, приводящий к слепоте.

Прогноз:

• Большинство больных сохраняют работоспособность. Инвалидизация вызывается в основном поражением тазобедренных суставов (10–20% больных). Смертность не превышает 5%, связана с подвывихом атлантоосевого сустава, патологией сердца, амилоидозом.

Синонимы:

• Болезнь Бехтерева
• Болезнь Бехтерева–Мари–Штрюмпелля.